公共卫生标准追踪评价项目《钩虫病的诊断》(WS 439-2013)实施效果评价*

汪 敏 张世清 郭见多 刘道华 金 伟 朱 磊 马晓荷 汪天平

(安徽省血吸虫病防治研究所，合肥 安徽 230000)

钩虫病为WHO重点关注的“被忽视的热带病”，属于土源性线虫的一种，是严重危害人们健康的重要公共卫生问题之一。钩虫病在全球范围内广泛传播，据估计2014年全球约4.39亿人感染(Pullanetal., 2014)。每年钩虫病会引起全球176万伤残调整寿命年(Disalility-adjusted life year, DALY)的损失，损失的DALY远超于其他种类的土源性线虫(GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators, 2016)。钩虫感染主要对儿童和孕产妇的健康造成较严重的影响，可引起儿童营养不良、贫血、生长迟缓、智力受损等，严重时可致发育障碍或心功能不全(Taylor-Robinsonetal., 2015)。由于临床上钩虫病误诊误治多见，建立具有高灵敏度和特异性的诊断方法对防治钩虫病意义重大。 2013年6月14日国家卫计委颁布了《钩虫病的诊断》(WS 439-2013)标准，并于同年12月1日正式实施，填补了我国对钩虫病诊断标准的空白，对于及时正确诊断及减少漏诊误诊，有效减轻疾病负担，控制钩虫病流行具有重要意义(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2013； 闻礼永等，2013)。标准已实施4年，标准的实施效果如何，需要合理评价。本研究主要评价中国疾病预防控制中心公共卫生标准追踪评价项目《钩虫病的诊断》在安徽省实施后的效果。

1 材料与方法

1.1 调查对象

安徽省16个市级疾病预防控制机构和寄生虫病监测点所在县(市、区)疾病预防控制机构有关寄生虫病控制技术人员和管理人员80人。在试点县选择2个试点乡镇，分别选择乡镇卫生院医务人员和村医共70人，试点乡镇居民100人。

1.2 培训方法

采用专家讲座，发放《钩虫病的诊断》宣传折页、宣传画和宣传台历，张贴宣传画的综合宣贯方式。

1.3 宣传效果的评价

在疾控系统人员和基层医疗机构中，在宣贯培训前后，分别进行问卷调查，了解对本标准的使用以及相关知识的掌握情况。采用自制《公共卫生标准追踪评价项目-《钩虫病的诊断》(WS439-2013)追踪评价问卷调查表》，调查表包括基本信息、标准宣贯和实施情况两大部分，重点调查参加人员《标准》实施情况、钩虫病诊断知识、对《标准》实施的态度等内容。在流行区居民中，仅调查宣贯前钩虫病知识和就诊意识的基线情况，不评价宣贯后的情况。

针对疾控系统人员和乡村医生的钩虫病诊断知识共设置了12个题目，每个题目答对得1分，总分共12分。针对流行区居民的钩虫病知识共设置了5个关于钩虫病的知识问题，每个题目答对得1分，总分5分。

1.4 统计分析

使用IBM SPSS 20.0 软件建立数据库并对数据进行统计分析，两组率的比较采用Pearson卡方检验，两组均数的比较采用两独立样本的t检验。检验水准设为0.05。

2 结果

2.1 参加人员基本情况分析

本项目共纳入250人，其中疾控系统人员80人，乡村医生70人，居民100人。疾控系统人员中，副高职称以上的占17.24%，本科以上学历的占44.59%。乡村医生中，本科以上的占1.85%。居民中几乎全部为农民，仅1名医务人员和1名商贩，家中常住人口≥4人的占44.79%。

2.2 疾控系统和乡村医生标准宣贯和实施情况分析

2.2.1《钩虫病的诊断》标准知识的获得途径: 46.22%的疾控系统人员知道《钩虫病的诊断》标准，33.93%的乡村医生知道《钩虫病的诊断》标准，两者差异有统计学意义(χ2=4.157，P=0.041)。图1为疾病系统、乡村医生、居民希望获得知识的途径的比较，3个人群都倾向于选择专题讲座和宣传册作为最希望获得知识的途径。不同的表现在43.75%的疾控系统人员、12.86%的乡村医生和1%的居民希望通过微信公众号获得知识。

图1 不同人群希望获得《钩虫病的诊断》知识的途径Fig.1 The expected pathway to acquire the diagonsis technique for hookworn infection

2.2.2《钩虫病的诊断》标准使用情况: 27.81%的疾控系统人员在开展工作中使用过标准，7.42%的乡村医生在开展工作中使用过标准，两者的差异有统计学意义(χ2=8.521，P=0.004)。72.37%的疾控系统人员未接受过宣贯，46.88%的乡村医生未接受过宣贯，两者的差异有统计学意义(χ2=10.060，P=0.002)。

2.3 疾控系统和乡村医生培训前后知识得分的比较

2.3.1培训前后钩虫病的诊断知识总分的比较: 疾控系统人员中，培训前共计80人参加测试，平均得分7.04±1.71分；培训后共计71人参加测试，平均得分10.20±1.41分，得分率85.00%。培训前后总分的差异有统计学意义(t=12.296，P<0.001)。乡村医生中，培训前共计70人参加测试，平均得分4.07±2.00分，得分率为33.91%；培训后共计67人参加测试，平均得分7.78±2.04分,得分率为64.81%。培训前后总分的差异有统计学意义(t=10.736，P<0.001)。

2.3.2不同知识点得分的比较: 表1为疾控系统人员和乡村医生培训后各个知识点改变的比较。可见，除 “钩虫病疑似病例具备下列哪一条可以认为是确诊病例？”这道问题以外，其它题目培训后在两个人群中都显著提高(P<0.05)。培训前，疾控系统人员的各项得分均显著高于乡村医生(P<0.05)，尤其是关于“改良kato-katz法查钩虫卵的要求”的问题，疾控系统人员培训前的正确率为56.30%，而乡村医生的仅为17.14%，两者差异具有统计学意义(χ2=24.234，P<0.001)。从培训效果来看，关于“钩虫病的传播途径”的问题在两个人群均有较大幅度的提升，即疾控系统人员从培训前的3.80%的正确率提升到培训后的90.12%，而乡村医生从培训前0%的正确率提升到培训后的41.79%。

表1 培训前后各知识点得分的比较Tab.1 Knowledge point between before and after training

表1(续) Tab.l Continued

2.4 宣贯试点农村居民钩虫病知识点知晓情况以及钩虫病感染及诊治情况

2.4.1钩虫病知识点的分析: 在参加测试的100名农村居民中，最高得分为2分，最低为0分。43%的居民得0分，50%的居民得1分，7%的居民得2分。从各知识点得分来看，57%的居民听说过钩虫病，5%的居民正确回答容易感染钩虫病的行为，2%的居民正确回答钩虫感染的主要危害，无人正确回答钩虫的感染途径和预防知识。

2.4.2钩虫感染及诊治情况分析：本次调查中，29%的居民曾经感染过钩虫。感染者中， 92.86%的出现临床症状后去医院检查方知道自己感染，85.71%的在村医处查出自己感染。未来出现钩虫病的相关临床症状后，47.47%的居民选择前往村医处就诊治疗，36.36%选择自己买药治疗，仅有10.10%的居民选择去县医院接受正规治疗，并且有6.06%的居民选择不治疗。

3 讨论

钩虫病曾是我国常见的寄生虫病之一，广泛流行于我国广大农村地区，也是当前安徽省感染率最高的寄生虫病(金伟等，2017)。1986年安徽省第一次的流调数据显示，全省钩虫感染率为33.44%，感染率在土源性线虫中排在蛔虫之后，且相差13%；1992年第二次全省流调数据显示，全省钩虫感染率已经降低至9.66%，但仍排在蛔虫之后，但此时两者之间已相差无几(汤林华，2012)。在全省综合防治的作用下，蛔虫的感染率大幅度降低，2006全省监测数据显示，蛔虫病已经降低到0.72%, 然而钩虫的感染率仍然可达到4.11%。2015年全国流调数据显示，安徽省钩虫感染率已降至1.63%，位居蠕虫感染首位。这种现象可能与两方面原因有关，一是与驱虫药物的敏感性有关，据文献报道咪唑类药物(阿苯达唑、甲苯咪唑、左旋咪唑等)对土源性线虫的治愈率存在差异，对钩虫感染的治愈率要低于对蛔虫、鞭虫的感染率(朱志航，2003；张倩，2011)。二是与传播途径有关，蛔虫和鞭虫常经口饮食了不洁的瓜果、蔬菜等而感染，随着卫生条件和居民卫生习惯的改善，感染得到有效控制。而钩虫因经过皮肤接触泥土而感染，居民徒手赤脚劳动和使用农家肥的习惯还没有得到根本性改变(汪天平等，2017)。

本次研究揭示了疾病控制机构、基础医疗机构、居民对钩虫病及诊治知识了解普遍不足的事实情况，尤其对一些关键性知识点理解及掌握的准确度不够，例如钩虫病的诊断依据、疑似病例和确诊病例的诊断等。令人庆幸的是，通过对钩虫病诊断标准的培训，专业人员的关于钩虫病诊断标准知识显著提高，尤其是疾控系统的人员对“钩虫病的传播途径”知识点回答准确率从3.8%提高到90%。因此在全国范围内推广钩虫病诊断标准的培训和宣传对提高防治人员知识水平，提高钩虫病防治效果意义重大。此外，本研究也暴露出钩虫病的诊断能力不足的现况，13.8%的机构未开展粪便查虫卵，70%的单位未开展粪便钩蚴培养，应重视和加强标准实施的配套能力建设和相关技能培训。

钩虫病是严重危害人类健康的一个公共卫生问题，准确的检测出感染人群对防治钩虫病意义重大。然而，现实问题是钩虫病误诊和误治在临床上非常普遍，例如常被误诊为上消化道出血、营养不良性贫血、缺铁性贫血等(胡友亮等，2004；郭兰洁，2012；肖立强，2013)，也有被误诊为精神分裂症(罗平，2005)和危重型支气管哮喘的报告(刘武胜等，2014)的报道。这可能与临床工作者对钩虫病认识不足有关。本研究发现通过培训，乡镇卫生院的医疗工作者在“钩虫病的血液系统临床症状和体征主要表现”的知识点回答准确率从63%提升到100%。《钩虫病的诊断》(WS 439-2013)标准的颁布及实施，填补了我国对钩虫病诊断标准的空白，有利于医疗工作者正确诊断钩虫病、降低误诊率(闻礼永等，2013)。令人遗憾的是此标准颁布、实施已经有4年多时间，然而从事寄生虫病防治管理的市、县两级专业技术人员有高达37.95%竟然不知道这个标准。钩虫病主要在我国广大农村地区流行。然而，本次调查发现，基层农村医疗工作者对本标准主要知识点的掌握率普遍较低，缺乏对钩虫病的正确诊断能力；流行区居民的钩虫病知识甚是缺乏，无人能够正确回答钩虫的感染途径和预防知识。这充分说明了，本标准颁布、实施后没有进行很好的宣贯，因此，还非常有必要在全省范围内进一步加强诊断标准的宣贯工作。

综上所述，《钩虫病的诊断》(WS 439 - 2013)标准实施以来，我省市、县两级寄生虫病防治专业技术人员、基础医疗工作者普遍存在诊断知识点掌握不准确以及流行区居民钩虫病防治知识极其匮乏的实际情况。因此，大力开展本标准的宣传教育对提高各级专业技术人员的技术水平、推进我国钩虫病防治工作进程意义重大。