儿童重症支原体肺炎相关实验室检测指标研究

近年来，支原体引起的儿童肺炎发病率有升高趋势，儿科诊断肺炎病例中支原体肺炎（Mycoplasma pneumonia, MPP）占10%～40%[1-2]。由于儿童MPP临床表现缺乏特异性，且基层医院儿科配套的实验室检测手段和检测指标有限，导致儿童MPP患者容易出现诊治延误。儿童MPP患者多数经过敏感药物治疗后可以痊愈，但是临床上也确实存在部分儿童MPP患者病程进展迅速，很快发展为重症MPP[3]。除外临床表现的加剧，探索适宜的重症MPP实验室检测指标，对于客观判断儿童MPP病情进展和指示疗效具有现实意义。本研究探讨部分临床相关检测指标对儿童重症MPP的指示价值，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

搜集2017年6月1日—12月31日我院住院确诊MP P病例185例。MPP诊断依据儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）[4]：具备发热、咳嗽、呼吸困难、肺部啰音等呼吸道表现，伴胸部影像学单侧或双侧异常改变，并出现MPP特异性IgM抗体阳性（急性期滴度≥1∶160），病程初期未发现其他病原感染证据。重症MPP入选标准为在确诊MPP基础上出现下列前3条中任意2条和（或）后2条中任意1条：（1）明显气促或心动过速（判断标准：＜l岁，呼吸频率≥50次/min，心率≥50次/min；l～5岁，呼吸频率≥40次/min，心率≥140次/min；＞5岁，呼吸频率≥40次/min，心率≥120次/min），伴或不伴动脉血压下降（收缩压≤9.975 kPa）、三凹征及发绀等。（2）有效应用大环内酯类药物l周以上无效（持续腋温＞38.5 ℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10 d。（3）胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变。（4）出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症。（5）出现严重低氧血症（PaO2＜7.98 kPa）或合并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。

1.2 实验室检测

MPP患儿住院后24 h内常规静脉采血，分离血清，送检验科进行检验。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种能够与肺炎球菌细胞壁C多糖形成沉淀复合物的急性时相反应蛋白，是灵敏的炎症反应指标，可以用于疾病治疗效果的监测。D二聚体（D-dimer，DD）是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，能够反映体内的凝血功能和纤溶活性，是临床上排除肺栓塞、深静脉血栓形成的重要依据。免疫比浊法测定CRP、DD浓度：采用Beckman公司ARRAY 360和IMMAGE特种蛋白分析仪及配套试剂盒，抗人CRP、DD抗体包被的乳胶颗粒和样品中CRP、DD结合后发生凝集，其浊度升高可以用免疫比浊法测定。

1.3 统计学方法

采用Excel表格整理数据，应用SPSS19.0 统计软件包对数据进行处理，计量资料用（±s）表示，计数资料用百分率（%）表示，两样本均数比较依据两样本是否方差齐采用t或t’检验（Student'sttest或t’test），两样本率的比较采用四格表χ2检验（chi-square test）。因此，轻症和重症MPP组的性别分布、CRP（DD）升高/降低者比例的比较采用四格表χ2检验，轻症和重症MPP组年龄、CRP（DD）均值的比较采用t或t’检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻症和重症MPP组年龄、性别分布比较

本研究共收集185例儿童MPP患者，其中纳入重症MPP组85例，年龄1.3～10.2岁，平均年龄（4.1±2.3）岁，男性（46例）∶女性（39例）=1.2∶1；轻症MPP组100例，年龄1.6～9.3岁，平均年龄（4.5±2.6）岁，男性（57例）：女性（43例）=1.3∶1，轻症与重症MPP组患儿在年龄、性别方面差异无统计学意义（t=1.099，P=0.273；χ2=0.040，P=0.831）。

2.2 轻症和重症MPP组CRP指标比较

轻症MPP组CRP检测值正常者占比41.0%（41/100），检测值高于参考值（＜8 mg/L）者占比59.0%（59/100）；重症MPP组CRP检测值正常者占比38.8%（33/85），检测值高于参考值者占比61.2%（52/85）。轻症和重症MPP组CRP检测值高于参考值者所占比例差异无统计学意义（χ2=0.091，P=0.763）。见表1。轻症和重症MPP组CRP检测值分布均符合正态分布且方差齐，轻症和重症MPP组CRP检测值均值差异有统计学意义（t=10.453，P=0.000），重症MPP组CRP检测值均值显著高于轻症MPP组CRP检测值均值。见表2。

2.3 轻症和重症MPP组DD指标比较

轻症MPP组DD检测值正常者占比70.0%（70/100），检测值高于参考值（＜243 μg/L）者占比30.0%（30/100）；重症MPP组DD检测值正常者占比29.4%（25/85），检测值高于参考值者占比70.6%（60/85）。轻症和重症MPP组DD检测值高于参考值者所占比例差异有统计学意义（χ2=30.299，P=0.000）。见表1。重症MPP组DD检测值高于参考值者所占比例显著高于轻症MPP组DD检测值高于参考值者所占比例。轻症和重症MPP组DD检测值分布均符合正态分布且方差齐，轻症和重症MPP组DD检测值均值差异有统计学意义（t=52.425，P=0.000），重症MPP组DD检测值均值显著高于轻症MPP组DD检测值均值。见表2。

表1 轻症和重症MPP组患者CRP、DD高于参考值者所占比例的比较[n（%）]

表2 轻症和重症MPP组患者CRP、DD检测值均值的比较（±s）

表2 轻症和重症MPP组患者CRP、DD检测值均值的比较（±s）

注：CRP：C反应蛋白；DD：D二聚体；MPP：支原体肺炎

MPP分组 CRP（mg/L） DD（μg/L）轻症MPP组 19.89±9.15345.78±69.41重症MPP组 35.13±10.68897.51±73.54 t值 10.45352.425 P值 0.0000.000

3 讨论

在全球范围内，MPP已经成为儿童肺炎的常见病原体，MPP引起的儿童肺炎发病率呈逐年上升趋势，对儿童MPP的诊治已经引起全球广泛关注[1-2]。MPP患者中有一部分发展为重症MPP，但是对于重症MPP的发病机制、病情发展规律等目前还需要进一步深入研究[3]。当前，由于重症MPP的指示性指标相对缺乏，导致对MPP的延误或过度治疗等情况难以避免，探讨适宜的重症MPP实验室检测指标对于把握治疗时机和评价治疗效果有现实意义[5-6]。大部分儿童MPP的诊治是在基层医院儿科完成的。基层医院儿科受仪器设备等条件限制，MPP免疫学相关检测还难以开展，但是相关急性时相反应蛋白检测等容易开展，探索此类检测指标对重症MPP诊治的价值对于普遍提高重症MPP诊治水平可行性较高[7]。CRP、DD检测在基层医院儿科MPP诊治中应用普遍，本研究探讨了这两个指标对重症MPP的指示意义。

CRP是一种急性时相反应蛋白，血清CRP水平可以用来预测感染性疾病的严重程度、住院时间的长短、预后及复发；DD反映血液系统纤溶活性，是栓塞诊断的适宜指标[4]。本研究显示，重症和轻症MPP组CRP高于参考值者所占比例差异无统计学意义，DD高于参考值者所占比例差异有统计学意义；重症MPP组CRP、DD检测值均值显著高于轻症MPP组，DD更加有潜力作为重症MPP的指示性检测指标。MPP患儿在缺氧状态下，体内内毒素可激活炎症细胞进而损伤血管内皮细胞，并可启动内源性凝血系统，提高血液粘稠度，最终形成微血栓，这是重症MPP组比轻症MPP组DD指标显著异常的基本原因[8-9]。CRP对MPP诊治有一定价值，但是对区分重症和轻症MPP的意义有限。

总体而言，CRP、DD检测值均值随MPP病情加重而升高。重症MPP患儿病情发展快，出现全身炎症反应综合征，对单独大环内酯类抗生素治疗反应不佳，易合并肺外并发症[10]。有研究认为，MPP感染引发的免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应导致MPP相关炎症反应，这是重症MPP患儿发生肺部通换气功能障碍和肺外表现的病理生理基础[11]。这也是本研究选取CRP、DD作为重症MPP综合研判指标的原因。尽管DD指标对重症MPP指示意义较大，CRP检测指标也具有一定的显示意义，多指标综合研判更利于评判重症MPP的量化炎症指标及炎症规律，有助于重症MPP的规范化治疗[12]。随着检测技术的不断发展，基层医院儿科实验室检测能力逐渐加强，未来包括免疫学相关指标的检测也将普遍用于MPP的诊治，本研究后续还将进一步在这方面加强研究。

利益冲突：无