TBL联合CBL教学在机械通气临床护理教学中的应用

对于大多数轮转过重症医学科的护理实习学生来讲，机械通气课程过于复杂、抽象，学习难度远远超过护理学课程，并且在本科急危重症护理学教材中涉及内容较少。团队基础学习（team based learning，TBL）和传统讲授式教学（lecture-based learning，LBL）的教学法在其他教育学科课程中应用多年，近期被引进到医学教育中[1]。随着教学模式的不断创新，LBL教学模式逐渐出现弊端，学生的积极性下降，在学习上对教师产生依赖心理，从而禁锢了学生的思想，TBL教学模式和教学案例教学法（case based-learning，CBL）教学模式的出现，革新了目前我国医学专业教育的教学模式，提供了优秀的教学方法[2]。本文研究TBL结合CBL教学模式在急危重症护理学机械通气教学中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年4—5月锦州医科大学附属第一医院2016级本科护理学专业重症医学科实习学生共计64人，所有学生按班级分为试验组和对照组，每组32人。试验组采用TBL结合CBL教学模式进行教学，试验组中男生18人，女生14人，年龄在21～23岁，平均年龄（21.5±1.6）岁；对照组学生采用LBL教学模式进行教学。对照组中男生22人，女生10人，年龄在21～23岁，平均年龄（21.8±1.4）岁。两组学生年龄、性别、实习前理论成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组学生一般资料比较

1.2 方法

所有学生于第四学年进入重症医学科病房实习，入科第1天进行实习前理论考试，考试试题选自锦州医科大学护理学院标准题库，全部为选择题，以百分制评价学生实习前理论水平。实习期为1个月，由经过专业认证的呼吸治疗团队教师任教，教师根据急危重症护理学的实习大纲，设计教学目标。两组的教学时间分配一致，每周1次，每次50分钟，学生出科后进行统一的理论考核和实践考核，两组均由同一教师组执教，教学课时、考试内容均一致。

1.2.1 LBL教学 LBL教学组学生轮转重症医学科病区期间，教师带领学生至病房查房，学生观看，以重度慢性阻塞性肺疾病患者为例，责任护士床头进行病例汇报后，教师进行规范的体格检查，最后由教师归纳总结，包括重症医学科机械通气常见疾病患者的病理生理特点、机械通气治疗、患者的撤机护理、机械通气患者的基础护理、呼吸道湿化专科护理等，并制定合理的护理方案。

1.2.2 TBL联合CBL教学 TBL联合CBL教学以实际患者为例，学生为主导，带教老师为指引。将学生随机分组，每组5人，设组长1名。基本流程如下：（1）案例选择：由教师依据临床实际，选取典型患者并整理出该患者的病例资料；依据实习大纲及学生的临床掌握情况，提出与该病例相关的问题，对重难点进行简要概述；（2）课前预习与讨论：教师在课前1周向学生告知此次机械通气课程临床教学内容、教学重点，通过微信形式将病案资料（删去诊断、治疗以及护理措施）以及提出的相关问题提前分享给学生，学生小组自行分配学习任务，并查阅与问题相关的临床报道、学术论文等；（3）课堂小组讨论与分析：各小组进行组内探讨，并由代表在课上向各小组展示学习成果，然后各组学生探讨交流，发表个人及组内建议，最后教师对学生讨论中存在的问题进行解答，并对相关疾病进行教学；（4）实践操作：教师带领学生至病房查房，在病房内每组需要有人分别负责病例汇报、查体、机械通气患者的基础护理操作及专科护理操作，整个过程需要教师适当引导，最后总结并制定合理的护理方案；（5）课后评价：实践操作结束后，通过问卷、现场提问等方式对教学效果进行评价并要求学生严格依照护理病历书写规范书写1份护理病历。

1.3 评价标准

教学后均进行出科考核，观察两组的学习成果，考核方式分为理论和实践考核，理论考核共计100分，其中选择题50分，简答题与名词解释50分，考试时间为60分钟。实践考核分为实际操作和问答题两部分，实际操作以2018版呼吸机技能操作流程为标准；5道问答题，每道20分，共计100分，由考核教师提问并按统一标准评分。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核成绩

比较出科后两组学生实习测验成绩，对选择题的成绩、简答题+名词解释的成绩、总分进行比较，结果表明试验组的简答题+名词解释成绩及总分均高于对照组成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组学生理论考核成绩的比较（±s，分）

表2 两组学生理论考核成绩的比较（±s，分）

注：与对照组比较，＊ P＜0.05表示差异有统计学意义

分组 例数 选择题 简答题+名词解释 总分试验组 3245.22±4.5544.35±2.17 ＊ 89.57±4.31＊对照组 3243.34±5.4039.19±3.6882.40±1.02 t 值 - 1.5066.8329.157 P 值 - 0.1370.0000.000

2.2 实践考核成绩

主要考核学生对于机械通气治疗时的护理操作掌握情况。实践考核（机械通气治疗时的护理操作）合格人数的比较，表3中共7个条目，在呼吸机异常波形的识别和处理、呼吸机报警处理、湿化吸痰护理、连接管路密闭通畅方面的合格人数试验组均优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；实践考核（问答题）成绩比较，表4中共6个条目，在机械通气的适应证、自主呼吸试验评价标准、机械通气患者吸痰指征、吸痰并发症及防治、总分成绩方面试验组均优于对照组，P＜0.05差异有统计学意义，见表3、表4。

3 讨论

机械通气是各种危重症患者生命支持治疗过程中采取的重要治疗手段。机械通气的主要作用是维持呼吸道通畅，改善通气和换气功能，缓解呼吸肌疲劳。建立在上述基础上，首先应考虑机械通气的对象是个“生物-心理-社会”的人，制定护理目标要考虑患者的反应和感受[3]。对于护理专业的学生而言，学好机械通气显得尤为重要。目前我国机械通气教学仍以LBL教学为主要的教学模式，并且在急危重症护理学教材中涉及章节较少。LBL教学模式是以教师讲授为主，以填鸭、灌输式教育为特点，教师作为主体，学生被动学习，不利于学生临床思维的培养及临床技能的提高[4]。机械通气教学方式是由课堂教学和实习教学组成，不仅需要在理论上掌握呼吸系统的解剖、生理和病理生理知识，还要注重结合大量的临床病例以提高教学水平，以“基础的机械通气模式”为例，数十年来，机械通气模式有很大进展，出现多种复合型模式、智能型模式和新型自主性模式，并且现代的持续指令通气（CMV）、间歇指令通气（IMV）和压力支持通气（PSV）的内涵都出现了较大变化[5]，而LBL教学方式偏重书本理论，导致学生欠缺实际临床判断能力。因此选择合适的教学方式是机械通气教学的核心。

PBL 教学模式是以问题为根源，学生为焦点的教学模式，学生为解决问题通过自行对问题进行剖析并进行小组探讨[6]，教师不参与学生讨论，只做方向性引导，因此PBL教学模式进一步激发了学生的积极性。但PBL教学模式更加重视问题的解决方式，而轻视了对疾病的全局考虑和认识，同时PBL教学模式缺少实践部分[7]。CBL教学模式是以案例为探究目标，通过研究典型临床案例以克服传统教学的限制，使学生提高对知识的掌握能力。所以本研究将PBL与CBL教学模式相结合从而达到填补PBL教学模式的空白，使学生自主解决问题并且有纵观全局的才能，将书本理论与临床实践相结合，从而提高学生独立分析与处理问题的能力[8]。本研究通过对比急危重症护理学机械通气教学临床实习中采用PBL结合CBL教学模式和采用单一的LBL教学模式的学习成绩，从而进一步确定PBL结合CBL教学模式的教学成效[9]。

本研究结果表明，试验组和观察两组学生进行的理论考核，试验组的简答题+名词解释和总体成绩均明显高于对照组（P＜0.05），提示了PBL联合CBL教学方式对知识的掌握情况好于单一的PBL教学。进一步说明了PBL结合CBL教学法的优势。两组学生在理论考核中的选择题成绩比较，差异并无统计学意义（P＞0.05），总成绩的差异大部分来源于简答题与名词解释，表明试验组的分析、总结及运用能力显著优于对照组，PBL联合CBL教学方式在激励学生学习与研究兴趣的同时，更加促进了学生掌握机械通气的临床知识。本研究采用PBL联合CBL教学模式后，学生的自学能力及综合分析能力等都有明显提升[10]。熟练的临床技能操作反映了学生自学能力、分析与解决问题能力、理论知识与实践结合能力、动手与操作技能等水平显著提高[11]，表3研究结果表明，在实践操作方面，采用PBL联合CBL教学模式教学较采用单一的PBL教学模式学生对知识的掌握更加彻底。表4提示，试验组在实践考核（问答题）中的总分高于对照组，表明PBL结合CBL教学法有助于提高学生自主思考与反应能力。PBL结合CBL教学模式的应用促使学生成为实习中的主体，直面患者，自行操作，临床应变能力亦随之增强[12-13]。

表3 两组学生实践考核（机械通气治疗时的护理操作）合格人数的比较［n（%）］

表4 两组学生实践考核（问答题）得分成绩比较（±s，分）

表4 两组学生实践考核（问答题）得分成绩比较（±s，分）

注：与对照组比较，＊ P＜0.05表示差异有统计学意义

机械通气的适应证（20分） 17.37±2.3616.15±2.402.0500.045＊呼吸机报警灯各颜色的意义（20分） 18.56±2.7418.35±1.750.3650.716自主呼吸试验评价标准（20分） 18.81±1.4215.16±2.557.0740.000＊机械通气患者吸痰指征（20分） 18.35±3.2316.43±2.253.7590.008＊吸痰并发症及防治（20分） 17.92±2.6414.80±2.434.9180.000＊总分 88.37±3.6084.57±2.514.8980.000＊

综上所述，TBL联合CBL教学模式在急危重症护理学机械通气教学中效果显著，不仅可以提高学生的学习成绩和知识掌握，还能提高其综合分析能力和临床实践能力。