经阴道取标本腹腔镜下直肠癌根治术的围手术期护理

池小丹 陈冰枫 颜优贞

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈快速上升趋势[1]。手术为治疗直肠癌的有效手段，腹部有辅助切口的腹腔镜直肠癌根治术是最普遍的手术方式。广大患者特别是年轻女性患者，手术疤痕情况直接影响患者的身心健康，她们希望尽可能减少切口疤痕[2]。因此，腹部无辅助切口的经自然腔道取标本的手术方式（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生。NOSES的定义是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳疤痕[3]。目前，NOSES手术仍处于发展阶段，对于手术配合和护理配合提出了很高的要求。为此，本文研讨我院近期开展的经阴道取标本腹腔镜下直肠癌根治术的围手术期护理方法，并观察其具体效果，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6—12月我院收治的23例直肠癌患者，年龄为20～58岁，平均（46.37±5.16）岁。直肠癌患病时间1～15个月，平均（5.62±1.14）个月。纳入标准：患者均为已婚女性；需择期行NOSES经阴道取标本腹腔镜下直肠癌根治术；经B超、X线、CT等检查，所有患者均无梗阻，无穿孔和腹膜炎，无盆腔浸润，无肝脏转移，一般情况下能耐受CO2气腹和全身麻醉[4]；排除合并严重器官衰竭、心律失常患者。

1.2 手术方法

全麻下，患者取截石位，右侧大腿稍平，于患者脐窗中穿刺，置入10 mm Trocar作为观察孔，插入30°腹腔镜镜头；于脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处置入12 mm Trocar，作为术者主操作孔；于平行脐右侧10 cm处置入5 mm Trocar，作为术者辅助操作孔；于脐水平左上方腹直肌外缘置入5 mm Trocar，作为助手主操作孔；于脐与左髂前上棘连线中外1/3处置入5 mm Trocar，作为助手辅助操作孔[5]。进镜至腹腔行常规探查后需判断肿瘤的位置、大小，详细评估肿瘤经阴道拉出体外的可能性。经阴道行指诊了解阴道后穹窿的状态是否适合切开并取标本。常规解剖分离系膜和血管，在肿瘤下方4～5 cm处用切割闭合器切断肠管，用超声刀横行切开阴道后穹隆，将无菌塑料保护套送入腹腔，然后将标本置入保护套内，用卵圆钳夹持直肠断端，拉出体外后用荷包钳切断直肠标本[6]。收紧荷包，冲洗消毒，再把乙状结肠送回腹腔，经肛门置入环形吻合器，行直肠与乙状结肠的端-端吻合，同时检查吻合环的完整性。经肛门注水注气，检查吻合口有无出血及渗漏[7]。

1.3 护理方法

NOSES经阴道取标本腹腔镜手术的各种器械精密，手术过程复杂，护理配合要求高，因此应做好围手术期的护理干预：（1）心理干预：经阴道手术是一种特殊的治疗方式，患者一方面担心隐私被暴露，另一方面对手术产生紧张、焦虑、恐惧等情绪，护理人员应做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫力和手术耐受力[8]。（2）术前护理：腹腔镜手术需要做穿刺，护理人员应提前做好备皮工作，并用0.05%碘伏轻擦脐部消毒。因为涉及到阴道操作，所以需做阴道分泌物检查，术前3 d开始用洁阴液冲洗阴道，1次/d，术晨进行会阴消毒，然后留置导尿管。术前3 d开始半流食，术前2 d开始全流食，术前1 d禁食，可给予静脉营养支持，术前2 h禁水。术前1 d清洁灌肠，无梗阻症状患者需口服导泻剂，以利于术中切开肠管使用吻合器钉座，防止出现肠胀气和腹腔感染。（3）术中护理：手术室内温湿度应适宜，协助患者取膀胱截石位，腿架上垫好棉垫，术中注意保暖，防止低体温。护理人员注意安抚和鼓励患者，尽量缓解患者的不安心理。术中用大量碘伏盐水冲洗肠腔，并在切开、闭合肠管时用1/4碘伏纱布条消毒，以便减少肠腔污染，防止肠内容物外溢[9]。（4）术后护理：将患者送回病房，去枕平卧6 h，头部偏向一侧，以防误吸呕吐物。其间行心电监护，每隔15～30 min观察一次，注意患者手术切口、腹痛、血象变化等。常规给氧2～3 h，以提高动脉血氧分压，排出腹腔内二氧化碳，缓解肩背部酸痛和皮下气肿[10]。患者清醒后，可指导患者进行深呼吸，以便排除咽喉部痰液，必要时可遵医嘱使用祛痰药或通过雾化吸入缓解，以免发生呼吸道感染。护理人员需定时检查导尿管是否通畅，术后1 d内可拔出尿管，以防引起尿潴留等症状。术后患者若出现疼痛症状，可指导患者四肢放松，行深而慢的呼吸，也可同时给予冰敷、冷敷、按摩、音乐等，尽量缓解患者的疼痛。根据患者身体恢复情况，鼓励患者及早进食，尽早下床运动，以便尽快康复[11]。

2 结果

23例手术均获得成功，手术指标见表1。未予放、化疗，患者均顺利康复出院。23例患者出现肺炎1例，并发症发生率为4.35%（1/23）。术后6个月随访，患者消化道功能均正常，阴道分泌物正常，无盆腔脏器脱垂，直肠镜检与腹部影像学检查均未发现复发与转移，患者生活质量较好。

3 讨论

近年来，外科正在经历从微创向无创、从根治性向功能性的转变，肿瘤治疗中功能外科理念渐入人心，经自然腔道取出标本（NOSES）应运而生。该术式无需敞开肠壁，符合无菌术要求，而且术后腹壁不留瘢痕，能够在手术根治的基础上尽可能保留组织器官的自主功能，取得最佳的微创和美观效果[12]。当然，腹部无辅助切口的经自然腔道取标本的外科手术属于新兴的术式，对于手术配合的要求较高，对于无菌和无瘤操作的要求更高，护理质量和配合情况将直接影响手术效果[13-14]。为此，我科室针对NOSES经阴道取标本腹腔镜下直肠癌根治术做好围手术期护理，充分考虑到手术特点、手术风险、患者情绪、应激反应等，在术前做好手术准备和心理护理，在术中积极配合医生进行手术治疗，并密切观察患者生命体征变化，在术后做好康复护理和健康指导，从而缓解患者的负性情绪，提高治疗依从性，确保手术顺利进行，并且促使患者快速康复。从手术结果来看，23例NOSES经阴道取标本腹腔镜下直肠癌根治术均获得成功，手术平均时间为（143.57±15.28）min，术中出血量为（32.81±3.94）ml，肛门排气时间为（59.24±6.31）h，下床活动时间为（37.68±4.25）h，并发症发生率为4.35%（1/23），平均住院时间为（8.65±0.97）d，23例患者均顺利康复出院，取得了较好的护理效果。而且从术后6个月随访的情况来看，患者消化道功能均正常，未见复发与转移，患者生活质量较好。

总体来看，NOSES经阴道取标本腹腔镜下直肠癌根治术的治疗效果与围手术期护理干预密不可分，做好充分的术前准备、积极的术中配合、细致的术后干预，有利于推进手术进程，减少各种并发症，改善患者的预后质量，确保患者快速康复。

表1 观察患者的手术指标