运用品管圈降低重症监护病房呼吸机相关性肺炎发生率

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发病率是呼吸机相关肺炎例次数占同期患者使用呼吸机总天数的千分数；重点部位的感染防控是院感工作的重点，当患者机械通气时，支气管与外界相通，无法发挥呼吸道天然防御功能，各种细菌随口腔分泌物沿导管流入下呼吸道导致感染[1]。VAP是机械通气呼吸机治疗中最常见的并发症，是医院内获得性肺部感染中死亡率最高的病种之一[2]。有报告指出，VAP的发生率可高达40%，其病死率在20%以上[3]。预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生，可提高抢救成功率及缩短机械通气时间[4]。因此，降低VAP的发生率是重症监护病房的重点感控工作。感染管理科与重症监护病房共同进行了讨论，通过改善系统管理问题，完善预防VAP的发生率的流程、制度；组织实施VAP的防控措施来降低VAP发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

改善前数据来源于2016年10月1日—12月31日入住重症监护病房使用呼吸机2天以上的患者，共77例，其中男45例，女32例,年龄16～93岁，平均年龄为（37.82±2.13）岁；改善后数据来源于2017年4月1日—6月30日入住重症监护病房使用呼吸机2天以上的患者，共71例，男56例，女15例，年龄25～92岁，平均年龄为（38.12±2.35）岁，两个时间段的患者一般资料相比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法 ：

改善前采用传统方法进行诊疗和护理。改善后方法如下：

1.2.1 成立品管圈小组 由感染管理科4人与重症监护病房7人组成品管圈小组，确定小组工作主要内容。

1.2.2 拟定活动计划 品管圈活动项目时间从2017年1—7月，制定周计划。

1.2.3 现况把握 讨论VAP发生的环节过程，确定需要解决的问题是-完善对使用有创呼吸机患者VAP的干预措施。列出干预措施筛查表，收集、统计不规范执行情况表，找出VAP发生的主要原因，确定本次活动需重点改善因素。（1）列出VAP发生的环节质量表，收集重症监护病房VAP防控措施执行情况以及柏拉图，并进行统计分析。（2）统计结果表明：未评估脱机拔管、未使用声门下吸引、呼吸机管理不当是VAP发生的主要原因。根据80/20原则得出这三者是最主要的原因。故本圈改善的重点是未评估脱机拔管、未使用声门下吸引、呼吸机管理不当。

1.2.4 目标设定 2017年6月30日前将呼吸机相关性肺炎的发生率由13.11‰降至6.51‰。

目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）＝6.51‰

1.2.5 解析 从人、机、料、法、环、监进行3个重要因素的解析选出要因。脱机拔管不到位：危险因素认识不足、知识缺乏、制度流程未入培训内容、不规范执行流程；未使用声门下吸引：呼吸道分泌物粘稠、科室未申请气管插管相应管道、未配备足够的护理人员；呼吸机管路管理不当：年资低、经验不足、呼吸机囊壁损坏集水杯不能处于最低位、落实不够。

1.2.6 对策拟定 根据排查解析出的要因进行对策拟定，从可行性、经济性、圈能力打分评价，总分从高到低进行排序，选前3名进行对策实施。

（1）脱机拔管评估流程不规范： ①认真学习预防VAP相关知识，提高医务人员防控意识。查阅文献资料，VAP防控流程，重症监护病房感染控制相关知识。②完善并简化关键流程，及时督查。③完善培训资料、加强考核与督查。④每天评估是否可以拔管。

（2）未使用声门下吸引：①与器械科联系，申领包含有声门下吸引的气管导管。②根据医嘱及患者情况湿化气道。③申请增加护理人员，组织护理人员认真学习，加强考核与考查。

（3）呼吸机管路管理不当：①与器械科联系购置相对柔软的呼吸机管路。②适当增加护理人数，对护士采用分层次培训。③修理或更换呼吸机囊臂或采用乳胶手套充气固定。④质控小组成员定期与不定期的对呼吸机管路管理执行措施进行考核。⑤病情允许，床头抬高30～45°[5]。⑥对于重症监护室患者来说，口腔清洁是非常重要的，是预防感染，提高患者舒适度及预防病情加重的关键途径[6]。由2名护士进行口腔护理，避免导管滑脱。⑦积极提高手卫生的依从性[7]。⑧减少设备污染，患者诊疗用品一人一用一消毒；呼吸机管路集水杯处于最低位；及时倾倒呼吸机管路集水杯中的冷凝水。⑨使用密闭式吸痰，减少气道分泌物对环境污染的风险。

1.2.7 对策实施与检讨 制定对策并实施，改善前后对比。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 防控措施执行情况

对改善前后的VAP防控措施实施情况进行对比，改善后VAP防控措施明显优于改善前，详见表1。

2.2 重症监护病房VAP发生率

重症监护病房改善前（2016年10月1日—12月31日）发生VAP 8例次，患者使用呼吸机总天数610天，V AP发生率=8/610×1000‰=13.11‰。改善后（2017年4月1日—6月30日）发生VAP 3例次，患者使用呼吸机总天数580天，VAP发生率=3/580×1000‰ =5.17‰。

改善前VAP发生率为13.11‰，改善后VAP发生率为5.17‰。

2.3 目标达标率、进步率

目标达标率＝（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100% ＝（5.17-13.11）/（6.51-13.11）×100%=120%； 进步率＝（改善前-改善后）/改善前×100%＝（13.11-5.17）/13.11×100%=60.56%。目标达标率为120%，进步率为60.56%。

3 讨论

品管圈活动为质量管理的重要分支，其管理方案于自我启发、相互启发下运用各种质控手段，对工作过程的措施进行不断完善、维护，从此提高整体护理的质量。VAP为ICU感染的主要类别，有报告指出，VAP的发生率可高达40%，其病死率在20%以上，部分ICU行机械通气的患者，原发病较为严重，且行气管切开措施后，其呼吸道纤毛功能抑制，咳嗽机制受阻；部分留置胃管者其胃部的胃液分泌增加导致细菌繁殖，同时合并口腔护理不规范、卫生依从性差等因素，故增大了感染几率[8-11]。

品管圈是一个动态循环的、系统的、以循证医学为基础的持续质量改进过程[12]，开展品管圈对患者而言，可以防止交叉感染，减少并发症发生，减少因感染导致的住院时间延长和费用增加。对医务工作者而言可以提高医疗护理质量，减少不良事件的发生；对医院而言，可以缩短ICU住院天数，它是医院感染管理质量控制指标之一。通过2017年1月1日—7月30日为期7个月的QCC项目活动，圈员们通过积极沟通、交换意见，融洽了科室间、同事间的关系，增强了同事间的协作能力和团队凝聚力，使每个圈员的才能有所发挥。圈员们采用头脑风暴法针对呼吸机相关性发生环节提出问题如流程、吸痰方式、床头抬高、气囊压力、手卫生、镇静药使用、每日唤醒、耗材等。通过开展品管圈活动，修订完善了重症监护病房声门下吸引、VAP的预防控制流程，并督促医务人员执行，对降低重症监护病房VAP发生率有成效。

表1 改善前后VAP防控措施执行情况对比（n）