肝门部胆管癌手术治疗与生存状况的关系

侯振宇，崔云峰，高晓洁

（天津市南开医院，天津 300100）

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma, HCCA）是胆道系统常见的恶性肿瘤，起源于胆管上皮，其发生部位较为特殊，与肝门部血管关系密切，常呈浸润性生长[1-2]。手术治疗是HCCA的主要治疗方法，但其外科手术难以进行根治性切除，一直是临床的棘手问题。近20年来，随着影像学与外科技术的发展，HCCA的诊断和治疗均取得重大进步，手术切除率逐步提高，但其生存率仍然不令人满意，关于手术切除的范围及具体方案仍有较大争议[3]。本研究回顾性分析天津市南开医院近10年收治的联合肝切除术的HCCA患者的临床资料和随访结果，重点探讨肝切除范围对患者的生存状况的影响，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月—2016年12月于天津市南开医院收治的93例联合肝切除术的HCCA患者作为研究对象。患者中男性51例，平均年龄（52.4±6.1）岁，女42例，平均年龄（56.9±5.1）岁。Bismuth-Colette分型以Ⅲb为主（44.1%），TNM分期Ⅰ、Ⅱ期者仅占19.4%。纳入标准：①均进行联合肝切除根治手术，术后病理学证实为HCCA；②术前未进行新辅助放化疗；③临床资料完整可靠。排除标准：①继发性肝门部胆管癌；②合并其他恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 基线资料 收集患者的性别、年龄、术前有无进行减黄、术前的总胆红素（total bilirubin, TB）、直接胆红素（direct bilirubin, DB）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）及糖类抗原CA199水平等。

1.2.2 围手术期资料 包括肿瘤的大小、分化程度、Bismuth-Colette分型、TNM分期、有无淋巴结转移、有无侵犯肝动脉、门静脉、神经及肝实质，以及手术方式、镜下切缘是否阳性及有无围手术期并发症等。

1.2.3 Bismuth-Colette分型 Bismuth-Colette分型是应用最为广泛的HCCA分型方法，可分为Ⅰ型（肿瘤未侵犯肝总管的汇合处）、Ⅱ型（侵犯左、右肝管的汇合处）、Ⅲa型（侵犯右肝管）、Ⅲb型（侵犯左肝管）及Ⅳ型（广泛侵犯左右双侧肝管）。

1.2.4 手术方式 根据术前影像学结果、肝功能状况、肿瘤侵犯范围、血管侵犯程度及患者意愿等综合评估后决定行何种肝切除方案，患者均常规切除肝外胆，并进行肝十二指肠韧带骨骼化，在此基础上，将小范围和大范围切除患者分别作为小范围组和大范围组，分别为25和68例。小范围肝切除包括Ⅰ、Ⅲb及Ⅴ段的保留功能性肝实质切除，大范围切除即联合规则性肝切除。

1.2.5 肿瘤的R0切除率 镜下切缘阴性被认为是R0切除。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率表示，比较用χ2检验。多因素Cox风险回归模型分析患者生存的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者R0切除率比较

病理结果表明44例（74.2%）患者达到R0切除标准，其中小范围组、大范围组的R0切除率分别为32.0%（8/25）和52.9%（36/68），两组比较，差异无统计学意义（χ2=3.214，P=0.073）。

2.2 两组患者围手术期并发症发生率比较

有39例患者出现了围手术期并发症，小范围组的发生率为36.0%（9/25），而大范围组的发生率为44.12%（30/68），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.495，P=0.482）。

2.3 两组患者术后生存状况比较

小范围组患者术后1、3及5年生存率分别为59.8%、17.2%和10.6%，大范围组患者术后1、3及5年生存率分别为63.6%、19.6%和9.2%，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.863、0.798和0.820，P=0.353、0.216和0.235）。

2.4 多因素Cox风险回归模型分析

经多因素Cox风险回归分析模型结果表明，术前CA199＞150 kU/L、肿瘤低分化、TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期及镜下切缘阳性是患者术后预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。见附表。

附表 多因素Cox风险回归模型分析参数

3 讨论

HCCA被认为是消化系统诊断和治疗最棘手的恶性肿瘤之一，确诊时多处于中晚期，且发生部位特殊，最初被视为手术禁区，切除风险很大。随着外科技术的发展，HCCA的切除成功率逐步提高，手术治疗的适用范围也逐渐扩大，但患者的总体预后仍较差[4-7]。

本研究的随访结果表明所有患者的术后中位生存时间仅为17个月，术后1、3和5年的生存率分别为62.8%、18.9%和9.8%。提示HCCA患者的术后生存状况并不理想，多数患者在术后3年内死亡，不足10%的患者生存期＞5年。进一步的分析结果表明术前CA199水平、肿瘤分化程度、TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期及镜下切缘是否阳性是影响术后生存状况的独立因素，与其它学者研究结果类似[8-9]。而手术方式（小范围肝切除和大范围肝切除）不是影响患者预后的关键因素。本研究中约3/4患者行大范围肝切除，小范围切除仅占1/4，多数进行大范围肝切除地目的是获得R0切除，从而改善预后，R0切除也是目前国内外公认的唯一一个可能让HCCA患者获得长期生存的方法[10-11]。本研究中大范围组的并发症发生率与小范围组比较无差异，与国外研究结果相悖[12]。有学者同样认为HCCA的肿瘤位置较为特殊，手术方式的开展应结合肿瘤的发展阶段和生物学特性，合理制定治疗策略，盲目扩大手术切除范围不仅难以改善预后，反而可能增加手术风险[13]。

此外，本研究表明术前CA199水平＞150 ku/L是导致患者预后不良的独立危险因素。国内外对CA199水平的截点及预测效能的各研究结果有较大差异。SAXENA等[14]以37 ku/ml为截点，发现其与HCCA的总体生存率、无瘤生存率均无关；朱倩等[15]则以150 ku/L为临界值，发现HCCA患者术前血CA199水平与术后病理分期、有无淋巴结转移及肿瘤直径均呈相关性，且术前血CA199水平≤150 ku/L患者的中位生存时间为44个月，显著高于＞150 ku/L的22个月。

综上所述，HCCA患者联合肝切除术后的疗效并不理想，术前CA199＞150 ku/L、肿瘤低分化、TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期及镜下切缘阳性是患者术后预后不良的独立危险因素，而肝切除范围与其无关，在保证阴性切缘的前提下可考虑进行小范围肝切除。