为接受胆管结石清除术后残留结石的患者施行胆道镜联合钬激光碎石术的效果

徐海宾，汪意清

(太仓市第一人民医院，苏州大学附属太仓医院肝胆外科，江苏 太仓 215400)

胆管结石是肝胆外科的常见病。根据结石所在部位的不同，可将胆管结石分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。目前，临床上常采用胆管结石清除术对胆管结石患者进行治疗。临床实践证实，该术式虽然是治疗胆管结石的有效方法，但结石的残留率较高。有研究表明，采用胆道镜联合钬激光碎石术对胆管结石术后存在残余结石的患者进行治疗，能够彻底地清除残留的结石[1]。本文主要探讨为接受胆管结石清除术后残留结石的患者采用胆道镜联合钬激光碎石术进行治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究的对象是2012年2月至2018年3月期间在太仓市第一人民医院肝胆外科接受治疗的24例胆管结石清除术后存在残余结石的患者。在这24例患者中，有男9例，女15例；其年龄为28～83岁，平均年龄为(63.79±13.01)岁；其中胆总管存在残余结石的患者有21例，肝内胆管存在残余结石的患者有3例；其中单发性胆结石患者有17例，多发性胆结石患者有7例。

1.2 研究对象的纳入标准

研究对象的纳入标准是：1)患者在接受胆管结石清除术后采用T管进行引流。2)患者在术后2～3个月被证实其体内存在残余结石。3)残余结石位于胆总管的患者经T管胆道造影检查证实其体内存在残余结石。4)残余结石位于肝内胆管的患者经T管胆道造影检查和MRCP(磁共振胰胆管造影)检查证实其体内存在残余结石。

1.3 方法

对这24例患者均进行胆道镜联合钬激光碎石术。具体的方法是：1)术前，为患者肌肉注射盐酸哌替啶，以减轻其术中疼痛。2)协助患者取仰卧位。3)用碘伏对T管周围的皮肤进行常规消毒后，拔出T管。4)使用利多卡因对患者T管周围的皮肤进行局部浸润麻醉。5)经T管窦道置入Olympus CHF-P60胆道镜。6)在胆道镜的直视下，检查患者的肝内胆管(左肝管、右肝管)、胆总管等，并确认残余结石的部位、大小和数量。7)对于直径小于0.5 cm的结石，术者使用取石网篮直接将结石取出。对于直径大于0.5 cm的结石或嵌顿者，术者在胆道镜器械孔置入直径为400μm的光导纤维，并确保光导纤维的探头超出胆道镜1.5 cm以上。8)将钬激光手术系统(生产企业为科瑞达；产品型号为HANS-H65)的输出功率设置为10 W，将脉冲能量设置为1.5 J/P，将脉冲率设置为10 P/s。9)在胆道镜的直视下，术者将光导纤维的探头抵紧结石的中心位置，然后，点射钬激光3～5次，直至碎石的横径小于0.5 cm。在进行碎石的过程中，根据残留结石的质地，对输出功率、脉冲能量等进行调整，同时，使用生理盐水对术区进行冲洗，以保持手术清晰。10)成功碎石后，术者用取石网篮取将碎石取出。11)在胆道镜直视下，术者再次探查患者的胆管，并确保其胆管内无残余的结石。12)在患者的胆道内放置硅胶引流管进行引流，防止其发生术后感染。

1.4 观察指标

观察这24例患者的治疗效果。术后，对这24例患者进行为期1年的随访，观察其并发症的发生率及病情的复发率。

2 结果

这24例患者均顺利完成手术。在这24例患者中，一次性取尽残余结石的患者有23例，对其进行碎石操作的时间为3～8 min，平均碎石操作的时间为(5.7±1.21)min；经二次手术操作取尽残余结石的患者有1例。这1例患者胆管内的残余结石嵌顿在其胆管和胰管的壶腹部，由于胆道镜无法进入其病灶部位，故转为对其进行ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)，并成功取出结石。术后，这24例患者均未出现严重的并发症，其住院的时间为2～6 d，平均住院的时间为(3.7±1.06)d。在这24例患者中，仅有4例患者出现发热的症状，对其进行抗感染等对症治疗后，其症状完全消失。对这24例患者进行为期一年的随访发现，其均未发生胆管炎、胆管炎性狭窄等并发症，且未出现结石复发的情况。见图A、图B、图C、图D。

图A 开始碎石；图B 击碎结石；图C 粉碎结石；图D取尽结石

3 讨论

胆管结石是胆石症的一种。临床上将胆管内形成的结石称为原发性胆管结石，将排至胆总管内的胆囊结石称为继发性胆管结石。原发性胆管结石的发病原因较为复杂，可能与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关；继发性胆管结石的发病原因可能与胆汁成分发生改变所致的胆固醇结石有关。解除胆管梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗胆管结石的主要原则[2]。目前，临床上常采用胆管结石清除术对胆管结石患者进行治疗，但术后结石的残留率较高[3]。近年来，临床上尝试采用机械碎石或药物溶石等方法对胆管结石患者进行治疗，但效果并不理想[4]。有研究表明，为接受胆管结石清除术后存在残余结石的患者采用胆道镜联合钬激光碎石术进行治疗的效果较好[5]。

钬激光是一种固态脉冲激光。钬激光的波长为2100nm，其可以被人体组织中的水分及结石表面的微孔吸收，这一特性使其具有较好的切割能力和组织切除能力。大量的研究表明，钬激光具有以下优点：1)钬激光的穿透度较浅，不会对患者的胆道造成损伤，使其发生胆道穿孔[6]。2)钬激光为高能脉冲式固体激光，其瞬间峰值功率高达10W，可粉碎各种成分的结石。3)钬激光的凝固范围为0.5～1 mm，故其具有较好的止血效果。4)钬激光的光波由氧化硅石英光纤进行传导，该光纤的可曲性较高，故钬激光适用于在内镜辅助下对患者进行治疗。根据多年的临床经验，笔者认为采用胆道镜联合钬激光碎石术进行治疗的残余结石患者需具备以下手术指征：1)患者胆道内残余结石的直径＞1cm。2)患者胆管内的残余结石嵌顿,或其他方法不易取出。此外，采用胆道镜联合钬激光碎石术进行治疗的残余结石患者无以下禁忌证：1)患者的年纪较大，且合并有严重的心、肺疾病。2)患者胆管内的残余结石呈泥沙样分布，且伴有肝纤维化萎缩[7]。3)患者的残余结石广泛地分布在其肝总管，并累及其左右肝管。4)患者发生胆道出血。临床实践证实，在进行胆道镜联合钬激光碎石术过程中，术者若操作不当，可导致患者发生以下术后并发症：1)术者的视野若不清晰可导致患者的胆管受到损伤，从引发胆道出血或胆道穿孔。2)术者使用生理盐水对患者的胆管或胆管内的碎石进行高压冲洗可使其发生胰腺炎。3)术者的碎石操作若不精准可使患者的胆道壁出现较大的创面，从而使其出现发热的症状。笔者认为，在为接受胆管结石清除术后存在残余结石的患者进行胆道镜联合钬激光碎石术时，应注意以下几点：1)根据结石的部位、大小等确定钬激光的参数。2)钬激光的光导纤维探头应超出胆道镜1.5 cm以上。3)钬激光的光导纤维探头应始终与结石的中心位置接触。4)在进行碎石的过程中，术者应使用生理盐水冲洗术区，保持清晰的视野。

综上所述，为接受胆管结石术后残留结石的患者采用胆道镜联合钬激光碎石术进行治疗的效果较好，安全性较高。