食管癌术后经空肠造瘘肠内营养的效果观察

夏丽红，李 川，田玉芹，李彩莲

［作者单位］266071山东青岛，海军第九七一医院（夏丽红）；266003山东青岛，青岛大学附属医院胸外科（李川，田玉芹，李彩莲）

肠内营养（enteral nutrition，EN）是一种简单、安全、有效和经济的临床营养支持方法，肠内营养能够促进肠功能的恢复，保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染，改善营养状态和免疫功能，“只要肠道有功能，就首先使用EN”已成为临床营养支持的基本原则［1］。笔者对2015年8月—2017年8月行食管癌切除术69例患者，术后均给予空肠造瘘肠内营养，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 2015年8月—2017年8月行食管癌切除术患者69例，男65例，女4例；年龄52～80岁，平均（62.25±7.69）岁。术前行胸部、上腹部增强CT扫描、颈部彩色多普勒超声探查、全身骨核素扫描、纤维胃镜检查及活检，行心电图、心脏超声、肺功能等检查，抽血查血常规、生化、血凝常规、免疫功能等，明确为食管中、下段鳞癌，手术适应证明确，排除手术禁忌证，中段食管癌行腔镜辅助经上腹-右胸-左颈食管癌切除术，下段食管癌行腔镜辅助经上腹-右胸食管癌切除术，管状胃代食管，并将管状胃置于原食管床内，术中置入空肠造瘘营养管。入组标准：（1）确诊为食管癌中、下段癌，行食管癌切除术；（2）术后按计划成功实施空肠造瘘肠内营养；（3）术前未行放化疗等辅助治疗；（4）无慢性肠道疾病。

1.2 肠内营养策略 术后第1天给予温盐水250ml，经空肠造瘘管内泵入；术后第2天给予空肠营养液500 ml，第3天给予1000 ml，第4天起给予全量营养液1500～2000 ml；术后第8天开始经口流质饮食，第九天开始半流质饮食，第10天停用空肠造瘘营养；补钾4 g/d；根据体重及患者口渴感受，间断经空肠造瘘管注入温开水以补充补液量之不足。术中胸导管结扎患者选用百普力［纽迪希亚制药（无锡）有限公司，每 500 ml含能量 500 kJ，糖类 88 g，蛋白质20.0 g，脂肪8.35 g，无膳食纤维］作为肠内营养液，糖尿病患者选用康全力［纽迪希亚制药（无锡）有限公司，每500 ml含能量375 kJ，糖类42 g，蛋白质16g，脂肪16 g，膳食7.5 g］，其余患者均使用能全力［纽迪希亚制药（无锡）有限公司，每500 ml含能量 750 kJ，糖类 92 g，蛋白质 30.0 g，脂肪 29.2 g，膳食纤维7.5 g］。术后前3 d能量及液体之不足通过静脉营养补足，术后第四天起停用静脉营养。空肠营养液均通过输注泵匀速泵入，从40 ml/h开始，逐步增加到120 ml/h，若输注过程中患者出现腹胀或腹泻等不适，排除肠道梗阻或感染等因素，减慢输注速度，给予对症治疗，术后注意防止患者便秘。

1.3 检测指标 （1）营养指标：检测患者术前、术后第 1、3、7、10天（清晨 6点，输注营养液前抽取肘静脉血）血红蛋白（HB）、血细胞比容（HCT），血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PAB）。（2）免疫指标：检测患者术前、术后第 1、3、7、10 天（清晨 6 点，输注营养液前抽取肘静脉血）血淋巴细胞总数（LYM）及血清免疫球蛋白（IgG、 IgM、 IgA）水平。 （3）不良反应：观察肠内营养实施过程中腹胀、腹泻等不良反应发生情况，观察肺部感染、吻合口瘘发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者围手术期营养指标变化见表1，患者外周血淋巴结细胞总数（LYM）术后第1天即明显降低，以后逐渐回升；患者血红蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白水平在术后第1天明显降低，术后第3天降至最低，术后第7、10天有明显回升。

免疫指标变化见表2，患者血清免疫球蛋白IgG水平术后第1天即明显降低，术后第3天降到最低，术后第7天、第10天有明显回升。

所有病例均成功完成空肠造瘘营养，肠内营养期间腹胀不适9例，腹泻4例，经过对症治疗，均逐渐好转并完成肠内营养；术后肺部感染3例，经过抗炎及对症治疗治愈；颈部吻合口瘘两例，吻合口瘘确定后再次禁食并恢复空肠造瘘营养，直至吻合口瘘愈合，无胸内吻合口瘘发生。所有患者均治愈出院。

表1 围术期营养指标变化

表2 围术期免疫指标变化

3 讨论

由于肿瘤造成的食管梗阻，使患者进食量不足，食管癌患者本身的高代谢及应激状态又可使患者机体能量需要增加，从而形成摄入相对不足，组织消耗增加的负氮平衡［2］。食管癌切除术是目前食管癌首选的治疗方法。食管癌切除手术创伤大，机体应激反应强，加之术前患者较长时间肿瘤负荷，吞咽困难，进食不足，术后早期患者营养状况和免疫功能仍会进一步恶化，影响患者吻合口愈合，降低患者对肺部及全身感染的抵抗力，增加术后并发症发生风险。因此，食管癌术后营养支持是术后早期愈合及术后康复治疗的重要基础。成人围手术期营养支持指南推荐［4］：消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用肠内营养，如果EN无法满足蛋白质或能量目标量时可行肠外营养补充。早期行肠内营养不仅可以改善患者术后的营养水平，达到全面均衡营养，还可以促进肠功能恢复，减少相关手术并发症的发生，并在一定程度上调节全身免疫功能。

消化道在术后4 h左右就可摆脱麻醉的影响，恢复大部分消化功能，小肠在6 h左右即可恢复部分功能，6～10 h后即可以恢复正常吸收功能。多数学者认为，术后应早期给予EN支持。有人认为，患者术后6～12 h就能接受EN支持。多数学者认为，最理想的 EN 应于术后 24～48 h 内开始［5，6］。该组病例显示：由于手术创伤应激，以及术中失血等原因，患者营养状况在食管癌切除术后第1天即明显下降，同时患者免疫功能也明显降低；在术后3 d时患者营养状况和免疫功能仍进一步降低，可能与术后早期应激反应、高分解代谢、术后进一步失血失液以及术后早期营养补充相对不足有关。该研究经验是，术后第1天即通过空肠造瘘给予少量温盐水；术后第2天开始给予少量肠内营养液，并根据患者病情选择合适的种类，逐渐加量至全量肠内营养；术后前3 d肠内营养不足，通过肠外营养补充（包括各种维生素及微量元素）；术后第4天起开始全量肠内营养。随着肠内营养实施和患者术后逐渐康复，手术应激反应逐渐减低，负氮平衡状况逐渐改善，术后失血失液明显减少，患者营养状况、免疫功能随之逐步恢复，术后第7天和第10天时检测患者营养状况及免疫功能明显改善。临床观察，患者精神状态、自我感受也逐步好转，体力恢复，咳嗽有力，下床活动增加。

腹胀、腹泻是影响肠内营养顺利实施的最常见因素，尤其在刚达到全量肠内营养时，最容易发生腹胀、腹泻不适。该组发生腹胀、腹泻共13例，经过对症治疗均能坚持实施肠内营养。一旦发生肠内营养相关不适，不必急于停止肠内营养，需要仔细分析原因，给予相应治疗，包括减慢输注速度，间断输注温开水，营养液加热，腹部热敷及相应药物治疗等措施，患者均能逐渐好转并适应。该组患者肠内营养实施期间，虽然给予全量营养液，但患者普遍有口渴感，液体补充量相对不足，医护人员指导患者根据口渴程度，间断经空肠造瘘管注入温开水，有效减轻了患者口渴不适。

术后早期吻合口漏的发生与吻合方式、吻合位置、局部血液循环、吻合口张力、营养状况、肺部感染等多种因素有关，该组发生术后早期颈部吻合口瘘2例，无胸内吻合口漏发生，吻合口漏发生率2.90%。术中精细操作，确切吻合，保证管胃良好血运，保持管胃在食管床内无张力状态，大网膜包埋吻合口，术后充分引流，是减少吻合口漏的有效手段。多个研究提示肠内营养较肠外营养能降低吻合口漏的发生［7］，可能与肠内营养能明显改善全身营养状况及免疫功能，促进胃肠蠕动，减少消化液反流对吻合口的刺激有关。肠内营养的实施，有利于患者术后营养功能、免疫功能的恢复，有利于减少术后并发症，提高了患者的术后舒适度，是快速康复外科重要措施之一［8］。