血乙醇水平对饮酒后轻度创伤性脑损伤预后判断的价值研究

庄 鑫，汪海洲

创伤性脑损伤（TBI）是交通发达地区的常见病及多发病，我国75%～90%的TBI患者是轻度创伤性脑损伤（mTBI）［1］，而30%～72%的mTBI发生在饮酒状态［2］。mTBI常伴有短时意识丧失、创伤后失忆、定向障碍等，经休息后迅速缓解，神经影像学上缺乏损伤的客观证据，而醉酒后的患者同样伴随类似症状，因此容易混淆饮酒后发生mTBI患者的诊断，并增加不必要的治疗［3］。因此，准确评估乙醇对mTBI患者长期预后的影响至关重要。目前研究证实，mTBI会损害某些神经认知领域，如非语言处理速度和反应时间的测量，功能结构受损与mTBI严重程度之间存在特异相关［4］。尽管有研究发现，TBI、血乙醇水平、非语言处理速度之间有一定联系，但有关这3个因素之间的复杂关系还有待进一步确定［5］。因此，本研究旨在分析mTBI、血乙醇水平和非语言处理速度之间的关系，评估血乙醇水平对饮酒后mTBI患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年7月—2017年9月南京中医药大学附属武进中医医院急诊科收治的饮酒后发生mTBI患者，根据血乙醇水平分为饮酒组（＜80 mg/dl）和醉酒组（≥80 mg/dl）。纳入标准：（1）符合mTBI的诊断标准，意识丧失时间＜30 min，创伤后遗忘时间＜24 h，局灶性神经功能缺陷，意识改变，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为13～15分［6］；（2）血乙醇水平≥20 mg/dl；（3）不伴有其他严重危及生命的多发伤；（4）受伤到入院时间≤24 h；（5）年龄＞18岁；（6）有完整的临床随访资料且随访期间无再发头部创伤；（7）签署知情同意书。排除标准：（1）颅脑CT提示有严重的颅内病变；（2）伴随其他危及生命的器官功能障碍，或存在未纠正的出血性休克，或输血量＞2 U；（3）无法正常交流，如存在听力功能障碍或既往有精神疾病病史；（4）既往有神经系统疾病病史，如脑卒中、癫痫、颅内出血，或既往行颅内手术治疗；（5）随访期间出现神经系统疾病。本研究通过南京中医药大学附属武进中医医院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料 收集患者入院后的一般临床资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、入院时心率和收缩压、受伤原因、白细胞计数、血红蛋白、留观时间、GCS评分、意识丧失时间、创伤后遗忘时间、血乙醇水平。

1.2.2 预后评价 出院3个月后，采用韦氏成人智力量表（WAIS）评价患者非语言处理速度，格拉斯哥预后扩展量表（GOS-E）评价预后，评价前3 d内无饮酒史。WAIS由符号搜索和编码任务组成，主要用来评估视觉注意力和运动速度［7］。GOS-E主要包括认知、独立性、就业能力和社会/社区参与的程度等方面，满分为8分，评分越高表示预后恢复越好［8］。7～8分为良好的恢复，5～6分为中度残疾，3～4分为重度残疾。本研究将评分为8分的mTBI患者归为预后良好，≤7分为预后不良。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以（s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析患者预后不良的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 在99例饮酒后发生mTBI患者中，筛选出符合纳入标准患者58例，其中男40例，女18例；年龄29～54岁，平均年龄（41.5±13.1）岁。饮酒组33例，醉酒组25例。研究对象筛选流程见图1。两组性别、年龄、BMI、入院时心率、入院时收缩压、受伤原因、白细胞计数、血红蛋白水平、创伤后遗忘时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组留观时间、入院时GCS评分、意识丧失时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

图1 研究对象筛选流程图Figure1 Study object screening flow chart

2.2 预后 随访3个月后，仍有28例（48.3%）患者未戒酒。53例（饮酒组31例，醉酒组22例）患者完成WAIS非语言处理速度评估，醉酒组WAIS非语言处理速度评分为（102.4±12.3）分，高于饮酒组的（93.6±12.7）分，差异有统计学意义（t=2.518，P=0.014）。55例患者完成GOS-E评估，其中11例（20.0%）预后不良，5例主要表现为脑损伤后躯体症状（如头晕、疲劳、睡眠障碍），4例存在认知功能障碍，2例存在行为或情感改变（抑郁、焦虑、易怒或创伤后应激障碍）。

2.3 预后不良的影响因素 预后良好与预后不良患者意识丧失发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良患者年龄≥65岁、入院时GCS评分为13～14分、血乙醇水平≥80 mg/dl比例高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。将年龄、入院时GCS评分、血乙醇水平纳入多因素Logistic回归分析显示，入院时GCS评分、血乙醇水平是mTBI患者预后不良的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 预后不良影响因素的多因素Logistic回归分析Table3 Multivariate Logistic regression analysis of factors for adverse prognosis

表1 两组患者一般临床资料比较Table1 Comparison of general clinical data between two groups of patients

表2 不同预后的患者临床指标比较〔n（%）〕Table2 Comparison of clinical parameters of patients with different prognoses

3 讨论

mTBI具有发病率高和持续性认知后遗症等特点，被认为是重大的公共健康问题。其主要表现为不同程度的神经功能缺失，如认知功能、语言功能、逻辑思维功能等，以及持续性的脑震荡后综合征，如头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等［2，9-10］。研究表明，乙醇中毒是mTBI的重要危险因素，醉酒者更容易受到头部损伤，急诊室常遇到饮酒后发生TBI的患者［4，11］。高危人群中有30%～72%的mTBI发生在饮酒状态，其中醉酒状态（血乙醇水平≥80 mg/dl）高达64%［2，12］。本研究结果与其相似，本研究纳入的mTBI患者中43.1%（25/58）为醉酒状态。动物实验表明，乙醇与颅内压升高、酸中毒、缺氧和呼吸功能减退密切相关，进而导致死亡风险增加［13］，同时乙醇也显示出减少促炎细胞因子的级联反应作用，如白介素6（IL-6）以及TBI后的某些凋亡蛋白酶［14］。临床研究中，有关血乙醇水平对病死率的影响存在争议，有研究表明血液中较高的血乙醇水平与呼吸系统并发症和病死率增加具有相关性，但也有研究表明血乙醇水平与重症监护病房的病死率、住院时间存在负相关［15-16］，可能与各研究的纳入标准不同有关。目前，有关血乙醇水平对mTBI患者预后的影响研究仍较少。

血乙醇水平≥80 mg/dl是法定的醉酒状态，因此本研究重点强调了血乙醇水平≥80 mg/dl在mTBI患者的初始评估过程的重要临床价值。饮酒后mTBI患者血乙醇水平的增加可能会抑制意识水平，从而导致脑损伤的风险增加，延误治疗时间［17］。有研究推荐对醉酒患者的GCS评分需要重新评估，如果将GCS评分降低单纯归因于乙醇中毒可能会延缓必要的治疗措施［18］。本研究中同样观察到，醉酒组GCS评分更低，同时，血乙醇水平与意识丧失时间的延长密切相关，醉酒组意识丧失比例为84.0%，而饮酒组为54.5%。

随访3个月后，预后不良患者多表现为持续性的脑震荡后综合征以及认知功能障碍，部分患者伴随有精神症状，如抑郁或焦虑，甚至出现创伤后应激障碍，这些症状可能与脑损伤时脑葡萄糖代谢迅速增加后伴随一段时间的代谢抑制有关［19］。本研究选择GOS-E对饮酒后mTBI患者预后进行评估，该量表具有较好的灵敏度，可对头痛、头晕等轻微症状进行区分，被广泛用于脑损伤的预后评估［20］。单因素分析结果显示，年龄、入院时GCS评分、血乙醇水平与预后不良密切相关。在多因素Logistic回归分析中，仅入院时GCS评分〔OR=3.93，95%CI（2.23，7.19）〕和血乙醇水平〔OR=4.67，95%CI（1.08，5.46）〕是预后不良的预测因素。该结果与既往研究不同，JACOBS等［21］将乙醇中毒确定为6个月后GOS-E评分的有利预测因素，但该研究纳入CT显示颅内病变阳性的mTBI患者，而本研究纳入标准侧重于CT检查阴性的mTBI患者。因此，仍需进一步探讨mTBI患者乙醇与其他危险因素之间的复杂相互作用。此外，WAIS评价显示，在随访3个月后醉酒组的WAIS非语言处理速度评分高于饮酒组，即存在非语言处理速度降低。

综上所述，饮酒后mTBI患者血乙醇水平≥80 mg/dl与GCS评分降低、发生意识丧失有关，并可能是认知功能恢复的预测因子。本研究局限性：首先，本研究为单中心研究，样本量受限，需进一步扩大样本量证实该结论；其次，本研究目的是阐明乙醇中毒对患者长期恢复的影响，仅将CT诊断阴性的mTBI患者纳入研究，未能包含所有mTBI患者；再者，本研究仅限于选择已知的mTBI预后相关预测因素，仍有可能存在其他影响因素，并且仅对非语言处理速度进行针对性的研究，未分析其他的认知功能；最后，尽管本研究发现颅脑损伤3个月后仍有48.3%的患者未戒酒，但未评估再次饮酒对颅脑损伤恢复时间的影响，并且复诊患者可能存在隐瞒饮酒事实等因素导致结果有一定程度的偏倚。

作者贡献：庄鑫进行文章的构思与设计、数据收集和整理、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文；汪海洲进行研究的实施与可行性分析、论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。