苗医外治法治疗膝骨性关节炎的Meta分析

赵 青 王 刚

(1.铜仁市思南县民族中医院，贵州 铜仁 565100；2.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550001)

膝骨性关节炎(Knee of Osteoarthritis, KOA)又称膝骨关节病，是临床上最常见的骨关节炎，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节性疾病，是一种常见的慢性退行性病变。主要表现为反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及活动障碍,严重者可导致膝关节畸形或残废,影响患者的正常工作和生活[2-3]。据相关流行病学研究，KOA的发生与年龄密切相关，中年以后多发，40～49岁总患病率为16.5%，50～59岁总患病率为30.2%，60～69岁总患病率为37.9%，70岁以上总患病率为47.5%[4]。据预测，2050年全世界老年人口将达20．2亿，我国将达到4.8亿[5]。随着老龄化社会的到来，骨性关节炎患者人数也将随之增多，其中膝关节等大关节的发病率、致残率亦呈增高趋势[6]，所以KOA的治疗也就成为了人们重点关注的问题。

为了减轻KOA患者症状，提高患者生活质量，现代医学也在不停的探索有效的治疗方法，如药物疗法、手术治疗等。但仍存在着许多弊端，如长期服用非甾类抗炎药会引起胃肠道和肾脏损害等的并发症，而手术创伤大且价格昂贵，患者难以接受[7-8]。与此同时，传统医学中如针灸、推拿、中药外敷等疗法对治疗膝骨性关节炎具有较好疗效[9]，因而越来越受患者的青睐。为了在祖国医学中探寻更多、更好、更优防治疾病的疗法，民族医学中一些具有传奇疗效的特色疗法不断被挖掘出来，其中苗医外治法作为其中独特的一支被广泛挖掘、应用于现代临床，其在苗族民间用于以KOA为主的慢性顽固性疾病时，能起到“疗顽疾、起沉疴”的传奇疗效[10]。

临床上已有较多研究报道了苗医外治法治疗KOA其临床疗效肯定，但尚缺乏循证医学证据支持。为此，本研究拟通过Meta分析的方法评价KOA的有效性，以进一步明确其疗效，为苗医外治法的推广和临床应用提供证据与支持。

1 资料和方法

1.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照试验(RCT)，无论是否采用盲法；②研究对象：纳入患者符合“KOA”临床诊断标准或专家共识，不限性别，年龄，病程及人种；③干预措施：使用苗医外治法或苗医外治法+非药物治疗，并设有完全性非苗医外治法的其他疗法对照组。④临床症状体征改善的有效率。

1.2 排除标准 ①重复发表的文章；②无法明确诊断或治疗不全者；③合并有其他影响治疗疾病者。

1.3 文献检索策略 计算机检索PubMed数据库，EMbass,The Cochrane Library中国知网，万方数据库，维普数据库及中国生物医学文献数据库,搜集苗医外治法治疗KOA的随机对照试验，检索时间均为建库至2018年3月。采用主题词结合自由词检索方式。中文检索词包括：苗族,苗医,外治法,关节炎,随机对照试验等；英文检索词包括：the Miao nationality,Knee Osteoarthritis,external treatment,RCT,randomized controlled trial等。

1.4 文献筛选、资料提取与质量评价 由2名研究员独立阅读文献的题目及摘要部分，排除明显不符合纳入标准的文献后，如可能符合纳入标准则再阅读全文后判断是否纳入，意见不一致时通过第三人裁定解决分歧。

资料提取由2名研究员使用预先制定的表格单独提取患者的一般资料，干预措施，疗程，结局指标，研究结果等，发生分歧时由第三方裁定。

所有纳入评价的研究的方法学质量按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险工具对纳入的文献进行偏倚风险进行评价。

1.5 统计分析 采用RevMan 5.3软件对纳入的最终研究进行Meta分析。本研究结局指标为记数资料二分类数据，使用0R(Odds Ratio)描述，以95%CI表示，在进行统计学异质性检验时，假设χ2的显著性水平为50%，故当I2≤50%时使用固定效应模型分析，I2>50%时提示研究结果存在异质性，需先分析异质性的来源，尽可能排出后用随机效应模型合并分析。

2 结果

2.1 文件检索结果 初检出文献32篇，按程序对研究层层筛选后，最终纳入7个研究。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的文献基本特征

纳入研究病例数干预措施治疗组(例)对照组 (例)治疗组对照组疗程结局指标张兆奎2012[11]3030苗药纸火法热敷法20天①②李宝杰2017[12]3030苗药涂搽法针刺法30天①③④⑤熊屹2010[13]6060苗药内服+熏洗法西药口服30天以⑥周静2016[14]4040苗药外敷法+红外线西药口服14天①③⑤周静2017[15]9086苗药外敷法西药外敷法14天①⑤⑦熊芳丽2013[16]3030苗药涂搽法中药涂搽法20天①②熊芳丽2014[17]6060苗医弩药针法针刺法20天①②④

①有效率；②JOA评分；③VAS评分；④血清NO测定；⑤ISAO评分；⑥症状体征评分；⑦WOMAC评分；⑧关节液HA。

2.3 文献偏倚的评价

2.3.1 纳入研究文献的一般情况 纳入研究文献的一般情况详见表2。

表2 纳入研究文献的质量评价

2.3.2 纳入研究文献的偏倚风险评价 采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入文献进行分析，分析结果见图2，图3。

3 Meta分析结果

3.1 临床有效率的Meta分析 7项研究[11-17]共收集病例706例，根据对照组的不同将其分为2个亚组，亚组1[11,12,15-17]：苗医外治法VS中医外治法，治疗组共190例，有效164例，对照组共220例，有效166例，异质性检验I2=0≤50%，故使用固定效应模型分析，结果显示WMD=2.67,95%CI[1.56,4.56]，P=0.0003,具有统计学差异；亚组2[13,14]：苗医外治法VS西药口服法，治疗组共150例，有效144例，对照组共146例，有效127例，异质性检验I2=0≤50%，故使用固定效应模型分析，结果显示WMD=3.6,95%CI[1.39,9.31]，P=0.008,具有统计学差异，故可说明苗医外治法对比中医外治法和西药口服法在治疗KOA的有效率存在一定的优势，通过漏斗图检验，结果显示发表偏倚较小，结果可信度高。(见图4、图5)

3.2 临床治愈率的Meta分析 亚组1[11,12,15-17]：苗医外治法VS中医外治法，治疗组共190例，治愈55例，对照组共220例，治愈44例，异质性检验I2=31≤50%，故使用固定效应模型分析，结果显示WMD=1.65,95%CI[0.98,2.77]，P=0.06,不具有统计学差异；亚组2[13,14]：苗医外治法VS西药口服法，治疗组共150例，治愈36例，对照组共146例，有效17例，异质性检验I2=84≥50%，考虑其异质性较高，结果不做合并分析，综合Meta分析结果，苗医外治法相较于中医外治法及西药口服法，其治愈率未见明显差异，故可说明苗医外治法对比中医外治法和西药口服法在治疗KOA的治愈上无明显差别，通过漏斗图检验，结果显示发表偏倚较小，结果可信度高。(见图6、图7)

3.3 不良反应 纳入研究的7项研究均未提及苗医外治法在治疗过程中不良反应，说明在苗医外治法治疗KOA的过程中对不良反应的关注仍较少，故苗医外治法的安全性仍需大量、高质量的临床RCT实验来加以验证。

4 讨论

从文献质量的评价结果来看，本研究存在一定局限性。体现在于①临床试验数量过少，纳入病例过少，且具有一定的地域局限性；②偏倚：本研究的在随机方法上仅4篇[12,13,16，17]提及具体随机方法，1篇文献[11]提及盲法，1篇文献[16]提及失访与退出情况，且所有试验均未详细描述分配隐藏方案。故不排除试验数据存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚以及发表偏倚等多种偏倚的可能性。

苗医外治法作为中国少数民族医药的优秀代表，其在民间有着广泛的基础，因其“简、便、验、廉”而深受广大人民群众的喜爱。本研究用Meta分析方法对其疗效进行了分析，在有效率相较于中医外治法及西药口服法有明显优势，但在治愈率上无明显区别。鉴于纳入各试验质量低，样本量少，结果发生偏倚的可能性大，因此尚需更多高质量、大样本的临床RCT试验对其不断补充、证实，以进一步明确苗医外治法对KOA的疗效，推动苗医外治法的发展和发扬。