局麻颈椎后路内窥镜下椎间盘切除术的配合及护理

高江美 金晓锋 谢珠红

颈椎间盘突出症是一种临床发病率较高的退行性疾病，严重影响患者日常生活。目前对颈椎间盘突出症的治疗方法较多，基本分为保守治疗、手术治疗及微创介入治疗3大类。保守治疗法不能去除突出的椎间盘，因此只能缓解症状，容易复发，手术治疗经典的有前路椎间盘切除植骨融合术和后路椎间孔切开减压术，治疗的缺点是创伤大、并发症多和远期效果不理想等［1］，而经后路颈椎内窥镜下椎间盘切除术是一项新的微创脊柱外科技术，不仅具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点［2-4］，而且具有与开放手术相同的减压效果［5-6］，可充分保留颈椎活动功能，能更好的满足患者心理需求。本院在2016年9月至2017年5月，成功开展局部麻醉（简称局麻）颈椎后路内窥镜椎间盘切除术18例，取得了良好的效果，现将手术配合方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例患者中男11例，女7例；年龄39～64岁，平均46.7岁。所有病例均经CT平扫和核磁共振确诊，均为典型的单节段神经根型颈椎病，病变节段C4/5 5例，C5/6 9例，C6/7 4例，突出椎间盘无钙化或骨化。临床症状主要为患侧上肢麻木、疼痛、肌力下降。术前颈痛VAS评分为（6.7±1.8）分，JOA评分为（12.31±1.56）分，术前均行颈椎正侧位、左右斜位、屈伸动力位X线片检查，未见颈椎不稳，所有患者均经系统保守治疗6周无效。

1.2 手术方法 均采用局麻，患者俯卧于手术床，头架固定头部，C型臂X线机荧屏检测扫描确定椎间隙和穿刺路径，选颈后正中线旁开1cm为穿刺点，消毒铺巾，将穿刺针置于病变椎间隙的上位椎板，逐级套管扩张，最终置入工作套管，连接显示系统和磨钻，接冲洗生理盐水，动力磨钻磨除上椎板约7mm小孔，建立隧道，显露背侧黄韧带，髓核钳和蓝钳清除黄韧带，进入椎管，清除硬膜外脂肪，暴露颈髓外侧缘及神经根，镜下摘除椎间盘突出组织，低温等离子射频消融止血，确认神经根松解并出现搏动，硬膜囊无破裂，无活动性出血，退出内镜，缝合切口。

1.3 手术配合 （1）术前护理：心理护理：术前的心理护理是保证手术成功的重要前提，由于颈椎后路内窥镜下椎间盘切除术是近年来国内外开展的新型手术，部位特殊，患者及家属对此并不了解，容易出现焦虑、恐慌心理，医护人员要及时了解患者的心理状态，以通俗易懂的方式向患者讲解治疗的新技术，并介绍治疗成功的案例，解除患者顾虑，增强信心，让其积极主动的配合治疗，保证手术顺利进行。术前1d指导患者进行体位训练，并做好术区备皮。物品准备：德国Joimax椎间孔镜器械Joimax多功能动力刨削系统（磨钻），美国Ellman公司的低温消融射频机及双极射频刀头，小手术包，STORZ显示系统，C型臂X线机、心电监护仪、俯卧位垫等。（2）术中护理：巡回护士配合：三方核查，建立静脉通路，患者自行翻身俯卧于骨科手术床，头高脚低，腹部悬空，取舒适体位，头部搁头架，用宽胶布固定患者头部，使颈部无轴向旋转而轻度前曲，双上肢用中单固定于躯体两侧，用宽胶布分别从两侧肩膀斜贴至对侧髂后上棘至床档，维持向尾端牵引，膝下及脚踝垫软枕，约束带固定下肢。合理放置仪器位置，将C型臂X线机、荧屏显示系统、射频机等放于患者健侧，提前开机检查性能，患者予以吸氧、接心电监护，密切观察患者生命体征的变化，根据情况准备好各类急救药品和仪器。遵医嘱准备局麻药品利多卡因和生理盐水，备心痛定含片2片，作为术中控制性降压时使用。C型臂X线机定位时，应做好职业防护。定位结束置入工作套管后，连接显示系统、射频刀头、磨钻，控制磨钻速度不可过高，一般在4000～5000转/min。术中冲吸水一般挂在高于患者60cm处，如遇出血较多，可提高水袋位置［7］，同时注意冲洗的连续性，不可中途断水。术中密切观察患者血压及氧饱和度，同时与患者多沟通，询问患者感受，告知患者如有麻木、触电或无法忍受的疼痛即刻反映，并强调头部及上半身不能随意活动，保持好手术体位。手术结束后，予以颈托固定，轴线翻身，送回病房。洗手护士配合：术前备齐用品，掌握手术步骤，因椎间孔器械部件较多，术前与巡回认真清点，确保完整，性能良好。手术开始协助消毒、铺巾，采用一次性防水单，切口贴护肤巾加集液袋，外接负压装置吸水，防止冲洗液渗透手术单，引起切口和椎间隙感染。术中透视C型臂X线机套上专用无菌套。先递局麻药配合医生局麻，递穿刺针定位成功，三角刀以导针为中心做8mm皮肤切口，递绿、黄、红套管逐级扩张，置入工作套管，与巡回配合连接显示器、双极射频刀头和磨钻等，接3L生理盐水持续冲洗，摄像头与镜头连接处用贴膜做好防水处理，以防进水引起术野模糊。将内镜置入工作套管，递小弯、射频刀头和小直钳处理人字缝，动力磨钻磨除上椎板约7mm小孔，建立骨窗隧道，此为手术关键步骤，此处动作需谨慎小心，不仅要控制磨钻速度，同时切忌在手柄上施加压力，避免打磨失手，以免误伤神经［3］。进入椎管，清除硬膜外脂肪，显微神经根钩探查神经根腋下，再用髓核钳清除突出的髓核，用纱布保存，术后送病检。术中随时用湿纱条擦拭器械的碎屑组织和射频刀头的焦痂。手术结束后，缝合皮肤一针，贴敷贴。清点器械，与供应室交班。

2 结果

18例患者手术时间90～155min，平均105min，术中出血量10～25ml，平均15ml，无一例发生感染、神经损伤等并发症。术后住院4～8d，平均5.7d。出院时患者神经根性症状缓解15例，明显减轻4例，VAS评分为（3.1±0.84）分，JOA评分（16.31±1.56）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访1～3个月，有15例患者按时来院复查，动力学X线片未发现颈椎失稳，MRI显示原病变节段未见明显椎间盘突出。典型图片见图1。

图1 患者局麻下行颈椎后路内窥镜下椎间盘切除术的简略手术过程

3 讨论

颈椎后路内窥镜下椎间盘切除术解除颈髓及神经根的压迫，保留颈椎活动功能，改善患者临床症状，是一项崭新的微创技术。该手术的关键点在于选择合适的患例；C型臂X线机荧屏检测精准定位；咬除椎板骨质及高速磨钻打磨关节突关节建立隧道；进入椎管后，避免损伤血管、神经，确保硬膜囊无撕裂，彻底行神经根减压。手术的成功，除了严格的选择适应症，还需要术者熟练的内镜技术和良好的护理配合。通过本组18例患者的手术配合，体会如下。

3.1 妥善安置手术体位 合理的手术体位是保证手术成功的关键因素，体位的恰当、稳妥和舒适，对暴露手术野、预防并发症以及手术能否顺利具有重要的作用。本组患者头部头架固定再加胶布粘贴，能有效防止颈部移位，肩膀处固定的两条胶布将两侧肩胛骨往下拉，能更清楚的显示颈椎［5］，确保C型臂X线机精准定位，同时充分暴露了手术野，利于术者操作。同时患者采用凝胶俯卧位垫，不仅保证患者的舒适性，还能预防压疮的发生。本组18例患者均采用以上方法安置体位，手术部位定位确切，无1例产生相关并发症。

3.2 做好器械管理 由于颈椎内镜手术与腰椎间孔镜不同，内窥镜工作通道是通过椎板间隙进入椎管，需用磨钻磨除上下椎板及少许关节突建立骨窗隧道，才能进入椎管手术［4］，所以磨钻在手术中起到至关重要的作用。手术前护士应提前检查性能，术中连接后，调至2档，保持在4000～5000转/min，切忌在术者使用时，在手柄上施加压力，以免打磨失手，造成神经损伤，术中及时用纱布去除骨屑，保持钻头洁净。术后手柄在清洗时，一定要及时盖防水帽，以防进水损坏。同时由于椎间孔镜器械数量多，又比较精密，为了更好的管理器械，本科将椎间孔镜器械各组件摄制成图片，制作了器械图谱，标明名称和数量，手术开始前和清洗打包前，依照图谱进行逐个清点，避免丢失。术后清洗时，细小管道较多，需酶液浸泡，超声清洗，高压水枪和气枪喷射，保证器械洁净度。良好的器械管理，保证了手术顺利进行。本科开展脊柱内镜手术多年来，无一例因器械丢失、损坏原因导致手术无法进行。

3.3 做好局麻护理至关重要 国内关于颈椎后路内窥镜下椎间盘切除术的报道多为全麻下进行［3-6］，而本院是在局麻下进行，不仅避免了全麻的各种并发症，而且局麻能够尽可能地保障神经根在受到刺激时提醒术者，避免误伤。局麻患者在整个手术过程中处于清醒状态，势必会产生恐惧感和术中疼痛等不适，会使患者产生躁动，影响手术。所以做好心理护理和疼痛护理至关重要，术前访视时介绍手术优点及成功的手术病例，打消患者顾虑。手术开始前，与患者详细说明术中配合的关键及注意事项，使患者有一定的心理抗压能力。术中与患者多沟通，询问舒适情况及手术感受，分散其注意力，增强患者的耐受力［7］。在皮下扩张建立工作套管时，提前告知患者，给予正性暗示语言，随时了解疼痛情况进行疼痛评分，对于疼痛剧烈患者适当增加局麻药物。

3.4 术中严密观察 由于颈椎位置临近高级神经中枢，手术危险性大，通常后路手术采用俯卧位，若安置不当可引起胸腹受压、呼吸道受阻、术中渗血增多等，患者因生理功能所致，发生呼吸心跳骤停的几率较大。术前必须予以心电监护和吸氧，密切观察生命体征，尤其是氧饱和度和血压。保持静脉通畅，准备好各类急救药品和仪器。18例患者中，1例患者在局麻药注射过程中，出现呼吸困难、氧饱和度下降，即刻停止注射，立即给予翻转平卧，面罩加压给氧，对症处理，1h后恢复正常继续手术，手术过程顺利。

综上所述，局麻脊柱内镜后路颈椎间盘切除术具有微创性和安全性，由于手术部位特殊，也存在一定的风险，手术室护士必须做好合理的体位安置，严格的无菌技术操作，术中严密观察患者，良好的器械管理等工作，才能保证手术成功及患者的安全。