呋塞米激发试验对脓毒症急性肾损伤的预后评估价值

陈志华 钱向东 张琦 龙方 曾爱林 曾丽芳

脓毒症是导致患者发生急性肾损伤（AKI）最重要的病因，存活者后期遗留慢性肾脏疾病（CKD）的风险明显升高［1］。ICU医师应早期鉴别脓毒症患者肾脏功能改变，预防及阻止肾损伤的恶性循环，预防AKI转化为终末期肾病。如何判定脓毒症引起急性肾损伤肾脏替代治疗（RRT）的时机是重症医学领域关注的焦点之一。除了中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤因子-1（KIM-1）、白介素-18（IL-18）等生物标志物以外，ICU医师更需要简单实用的方法来分析脓毒症性AKI的预后。作者对31例脓毒症性AKI患者进行呋塞米激发试验（FST）前后的相关资料、指标进行了回顾性研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年1月本院ICU的脓毒症导致急性肾损伤患者31例，其中男19例，女12例；年龄18～80岁。脓毒症AKI诊断符合2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）的标准［2］：（1）48h内肌酐（Scr）水平增加0.3mg/dl（26.5μmol/L）。（2）已知或推测在过去7d内Scr增加至基础值的1.5倍。（3）尿量＜0.5ml/（kg·h）持续≥6h。且处于早期AKI阶段，符合KDIGO标准1或者2期。根据严重脓毒症AKI患者7d的预后情况分为2组。预后良好组：病情好转无进展，不需要RRT，总计18例；预后不良组：病情进展至AKI 3期或需要RRT。排除标准：（1）妊娠患者；终末期多器官功能衰竭者；心肺复苏术后或住院7d内死亡者。（2）既往长期进行RRT的慢性肾衰竭患者。（3）存在严重的无法控制的疾病，如活动性出血、明确内脏严重损伤而未行手术处理者。（4）严重腹腔高压、腹腔间室综合征者。（5）原发性肾脏病变、利尿剂抵抗者。（6）各种梗阻性病变引起的肾后性AKI。（7）肾血管病变、心源性导致的肾前性AKI者。（8）恶性肿瘤晚期者。（9）符合医学伦理学标准者。

1.2 方法 （1）一般资料采集与实验室数据收集：所有患者入住重症监护病房接受综合治疗后出现AKI时，记录患者的一般资料（包括年龄、性别、入院诊断、感染部位、细菌学检测结果、抗生素的使用等）；持续监测患者的生命体征及神志、瞳孔、尿量等，记录此时患者的中心静脉压（CVP）、APACHII评分；实验室指标：即时查血超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸（Lac）、尿素氮（BUN）、Scr（注：以上指标由本院检验科生化室统一检测，Lac由ICU病房使用血气分析仪（型号：GEM.Premier3000，美国IL公司生产），用电极法测定动脉血气分析同时获取）。（2）FST的实施［3］：在充分的液体复苏基础上，血流动力学稳定的情况下，给予患者标准剂量的呋塞米（试验前7d内未接受过袢利尿剂治疗的患者给予呋塞米1mg/kg，试验前7d内接受过袢利尿剂治疗的患者给予呋塞米1.5mg/kg）单次静脉注射，通过留置一次性字母式集尿袋观察记录给药后6h内每小时尿量，抽血检测 FST 后 6h BUN、6h Scr、12h BUN、12h Scr。（3）分组：根据患者FST 7d后（包括随访已转出ICU入住普通病房后续治疗患者）的预后情况，主要是肾脏功能情况，分为预后良好组（病情好转无进展，不需要RRT）18例和预后不良组（病情进展至AKI 3期或需要RRT）13例。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。预后评估采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析，评价各项指标对脓毒症性AKI预后的评估效能，ROC曲线下面积（AUC）的大小表明预测效能的高低，以ROC曲线约登指数最大的切点作为阈值，求取敏感度、特异度等相关参数，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FST前各项一般资料及检验结果的分析比较 见表1。

表1 两组患者FST前各项一般资料及检验结果的分析比较（）

表1 两组患者FST前各项一般资料及检验结果的分析比较（）

注：APACHII为急性生理和慢性健康评分，CRP为急性反应蛋白，PCT为前降钙素，CVP为中心静脉压

临床资料 预后良好组（n=18） 预后不良组（n=13） χ2/t值 P值性别（男/女） 11/7 8/5 0.001 0.981年龄（岁） 59.89±14.20 63.23±10.92 -0.709 0.484 APACHII（分） 14.22±4.72 16.54±6.37 -1.164 0.254 CRP（mg/l） 95.60±24.61 105.78±32.52 -0.993 0.329 PCT（ng/ml） 9.14±6.34 12.50±5.01 -1.586 0.124血乳酸（mmol/l） 2.23±0.74 2.29±0.85 -0.178 0.860血尿素氮（mmol/l） 20.14±6.13 23.33±3.41 -1.689 0.102血肌酐（μmol/l） 229.17±37.61 251.25±30.80 -1.736 0.093 CVP（cmH2O） 9.22±1.31 9.62±1.85 -0.694 0.493

2.2 两组患者FST后各项观察指标的分析比较 见表2。

表2 两组患者FST后各项观察指标的分析比较（）

表2 两组患者FST后各项观察指标的分析比较（）

注：各小时尿量为相应时间段的累计尿量之和，BUN为血尿素氮，Scr为血肌酐

临床指标 预后良好组 预后不良组 χ2/t值 P值1h尿量（ml） 99.17±20.64 85.62±12.71 0.001 0.045 2h尿量（ml） 149.83±27.18 122.15±20.73 -1.164 0.005 3h尿量（ml） 167.94±36.74 142.15±30.20 -0.993 0.047 4h尿量（ml） 181.67±43.74 151.62±33.02 -1.586 0.046 5h尿量（ml） 193.50±50.31 159.15±34.90 -0.178 0.043 6h尿量（ml） 206.78±49.85 167.00±34.53 -1.689 0.019 6hBUN（mmol/L） 21.70±4.34 25.03±3.56 -1.736 0.031 6hScr（μmol/L） 234.26±42.00 263.78±31.75 -1.736 0.042 12hBUN（mmol/L） 22.77±4.52 25.88±3.47 -1.736 0.047 12hScr（μmol/L） 244.10±50.80 297.25±47.05 -1.736 0.006

2.3 受试者工作特征（ROC）曲线分析 采用ROC曲线分析并比较FST后6h内每小时尿量，6h BUN、6h Scr、12h BUN、12h Scr等变量在预测脓毒症急性肾损伤患者预后的作用。结果显示：FST后2h尿量和第12h Scr的AUC较高，分别为2h尿量 AUC=0.816，12h Scr AUC=0.812（见图1、2），并求取两者的最佳截断值、敏感度、特异度，见表3。

图1 FST后2h尿量预测脓毒症急性肾损伤的ROC曲线

图2 FST后12h血肌酐预测脓毒症急性肾损伤的ROC曲线

表3 FST后两项观察指标ROC曲线的相关参数

3 讨论

本资料结果显示，FST后6h内预后良好组每小时尿量均高于预后不良组，差异有统计学意义，进一步通过ROC曲线分析得出2h尿量的ROC曲线下面积0.816，提示具有较高的预测效能，2h尿量的最佳阈值为116ml，与FST后 最初2h尿量＜200ml预测早期AKI患者进展的AUCROC最大相符，从而可见FST后2h的尿量有较高的预测AKI进展的价值［4］。因此可以通过FST来筛选脓毒症性AKI可能进展的高危患者。本资料结果显示，FST后2h尿量的敏感性为94.4%，特异性为61.5%，在肾功能出现变化时，尿量变化常比生化指标变化出现的早。尿量指标的局限性在于特异性差，同时亦证实了采用尿量变化诊断AKI的敏感度较好，但特异度差这一结论。肌酐是反映肾损伤间接的、较晚的指标，由于肾小球滤过率降至正常的1/3时，Scr才明显升高，故Scr不能作为早期诊断指标。当肌酐清除率下降至＜50%时肌酐出现上升趋势，GFR下降时，Scr半衰期从4h延长至24～72h，而肾损伤后，Scr值可能于24～36h才上升［5］。与肌酐相比，尿量标准有助于AKI的早期诊断。除了FST后2h尿量之外，12hScr亦有较高的预测价值，其AUC=0.812、敏感度为76.9%、特异度为88.9%，而且与6hScr等指标比较，其ROC曲线下面积最大，预测效能最理想，只是鉴于如前所述血肌酐的自身生物学标志物特点，相比于尿量，在诊断和预测价值方面存在滞后性。

对于脓毒症导致AKI患者，启动RRT的时机选择一直是重症医学关注的热点之一。在临床工作中，单纯AKI患者达到AKI 3期，并发重症疾病的AKI患者达到AKI 2期时即可行RRT治疗，脓毒症、重症急性胰腺炎、多脏器功能障碍等重症患者应及早开始RRT治疗。然而，目前现有的研究仍然不能给出启动RRT的准确时机。本资料中预后不良组有10例接受RRT后病情转归良好。3例未接受RRT，其中1例经RRT后仍然出现多器官功能衰竭死亡；1例进展至AKI 3期，因患者年龄较大，家属放弃治疗自动出院；另1例进展至AKI 3期经过急诊腹腔穿刺引流控制感染灶并调整抗生素治疗后，患者肾功能改善，病情好转，避免了RRT。RRT对预后不良组的总体治疗有效率76.9%。进一步验证了FST结果可以作为决定是否开始行RRT的临床考虑背景。至少，FST能够有助于ICU医师了解脓毒症AKI的动态演变过程和患者疾病严重程度。鉴于以往观念认为患者发生AKI时应以尽可能增加肾血流，提高GFR为目标，因此AKI相关研究以接受RRT和住院死亡作为研究终点，结果造成了临床上尽可能避免行RRT，更多地应用利尿剂、小剂量多巴胺及利尿肽等药物增加肾血流灌注，但研究结果并不支持上述观点，而应尽早开始RRT，避免容量过负荷，减少药物对肾脏的附加损害以及纠正内环境和电解质紊乱［6］。通过本项研究亦可得出：建议在达到脓毒症急性肾损伤早期阶段，FST结果提示尿量偏少时，尽早予以RRT。