2014年～2017年某院复治肺结核患者的耐药情况分析

卢惠萍

（厦门大学附属第一医院药学部，福建 厦门 361022）

肺结核是对人类健康有严重危害的一种慢性传染病。自20世纪90年代以来，全球结核病再次流行起来，耐药结核病（DR-TB），特别是，耐多药结核病（MDR-TB）的出现是全球结核病疫情逐渐攀升的主要原因之一，它已成为许多国家重大的主要公共卫生问题，也是全球结核病控制的艰巨任务[1]。涂片阳性的复治肺结核患者是耐药结核病的高危人群，也是结核病传播过程中的重要感染源。为了解复治肺结核病患者结核分枝杆菌耐药谱的特点，为我院预防和治疗结核病提供依据，本文分析了2014年1月至2017年12月在我院结核病门诊诊断和治疗的复治患者的耐药情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年1月至2017年12月，我院诊断和治疗的350例复治涂片阳性肺结核患者。涂片阳性的复治肺结核是指接受过不规则抗结核药物治疗超过1个月的患者，现在痰涂片仍为阳性；初治失败和复发患者。

1.2 实验室方法：阳性培养菌株以固体培养基比例法进行药敏试验，一定量的分枝杆菌接种于含有一定药物浓度的固体培养基上，观察分枝杆菌在培养基上的生长情况计算耐药菌比例来解释结果，用来进行敏感性测定的6种药物浓度分别为：异烟肼（H）0.2 μg/mL，链霉素（S）4 μg/mL，利福平（R）40 μg/mL，乙胺丁醇（E）2 μg/mL，氧氟沙星（Ofx）2 μg/mL，卡那霉素（Km）30 μg/mL。

1.3 耐药定义：肺结核耐药谱有四种类型，即单耐药、多耐药、耐多药和广泛耐药[2]，①单耐药结核病（SDR-TB）：对一种抗结核药物耐药；②多耐药结核病（PDR-TB）：抵抗一种以上的一线抗结核药物，不包括同时抵抗异烟肼、利福平的；③耐多药结核病（MDRTB）：至少同时对异烟肼和利福平耐药；④广泛耐药结核病（XDRTB）：至少同时对两种最有效的抗结核药物，异烟肼和利福平耐药，同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素，阿米卡星）中至少一种耐药。

1.4 统计学方法：数据库使用 Excel 2007，SPSS18.0用于统计分析，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 监测结果：收集了350例复治涂阳肺结核患者。其中男性患者221例，女性129例。

2.2 耐药情况：204例患者（58.22%）的分离株对所有6种药物均敏感，146例（41.78%）的分离株对任一种药物具有抗药性。任一耐药顺位依次为H（32.50%），R（28.00%），S（22.28%），E（10.57%），Ofx（9.42%）和Km（5.71%）。见表1。单耐药（SDR）率为10.25%，多耐药（PDR）率为6.85%，耐多药（MDR）率为24.57%，广泛耐药（XDR）率为1.71%。见表1。

表1 复治肺结核患者对抗结核药物的耐药顺位（%）

2.3 不同耐药类型耐药谱：在146例耐药患者中，检测到27种耐药谱，包括6种单耐药、13种耐多药、8种多耐药。

2.3.1 单耐药情况：146例耐药结核分枝杆菌中，36例为单耐药，单药耐药率为10.25%。复治肺结核涂片阳性病例，H（27.78%）是单耐药最高的，其次为S（22.22%），R（16.67%），见表2。

表2 复治肺结核患者耐药菌株的耐药谱

2.3.2 耐多药及广泛耐药：146例耐药结核分枝杆菌中，86例为耐多药，耐多药率为24.57%，其中包含了6例广泛耐药，其广泛耐药率为1.71%，耐多药以药物S、H、R三联耐药比例最高，占33.72%（29/86），其次为同时对H、R耐药，占24.41%（21/86），再次为同时对S、H、R、E及Ofx五种药物耐药，占11.63%（10/86），见表2。

2.3.3 多耐药情况：146例耐药结核分枝杆菌中24例为多耐药，多耐药率为6.85%，其耐药谱有8种，形式多样（表2），其中以耐二联药物为主，占50.00%（12/24）。耐三联药物占37.50%（9/24），耐四联药物占12.50%（3/24）。

3 讨 论

耐药结核病，特别是耐多药的结核病，治愈率低、病死率高。鉴于其危害性和难治性，从源头上控制其发生和流行是关键[3]。结核病复治患者的耐药概率非常高，根据WHO对2007年至2010年对全球88个国家和地区监测的结果统计，复治患者MDR率19.8%，全球MDRTB中，XDR-TB率为9.4%[4]。我国的耐药结核病疫情更为严重，2007年～2008年的耐药基线调查，复治患者MDR率为25.64%[5]。此次调查发现，我院复治肺结核患者总耐药率为41.7%、耐多药率为24.57%。与我省2009年省级耐药性调查结果相比[6]（复治总耐药率为44.00%，MDR率为20.00%），我院的肺结核复治总耐药率与省级水平相当，但MDR率却高于省级水平，这可能与我院为结核定点医院，主要辐射周边市区，很多患者都是在当地非定点医疗机构诊疗后再来本院治疗的，可能是国家结核病防治计划没有得到当地医疗机构的严格遵守，因此患者的耐药率很高。此外，由于医院周围有大量工厂和大量流动人口，移民的流动性和合并分枝杆菌的潜伏期将给医院追踪感染源带来很大麻烦[7]。

在各种抗结核药中，耐药率居前3位是异烟肼、利福平和链霉素，分别为32.50%、28.00%、22.80%，这与我国第5次结核病流行病学抽样调查的结果基本是一致的[8]，这可能与20世纪80年代中期之前化疗方案中H和S的组合有关[9]，以及早期链霉素广泛应用于不同传染病治疗和伤口抗感染治疗[10-11]有关，我国结核病规划初治患者在继续治疗期使用的主要药物是INH和RFP[12]，这意味着一些患者可能单独使用RFP，这增加了RFP的二次耐药性。

我院的菌株的耐药谱显示出多样性，单耐药组有6种组合，主要抗H和R，多耐药组有8种组合，主要是抗H+E和抗H+S，以及耐多药组中的13种组合，以抗HR和抗HRS为主，提示有必要开展日常的耐药监测工作。耐药监测是制定患者个性化治疗计划的关键中间步骤，防止单耐药性转化为耐多药，并为耐多药患者提供有效治疗[13]。

总之，我们医院复治肺结核患者总耐药和耐多药情况不容乐观，为防止正在接受治疗的患者发生耐药和耐多药，应该及时对肺结核复治患者进行快速药敏试验，并根据药敏试验结果制定合理的化疗方案，降低耐药率，提高患者的治愈率。