右锁骨下动脉起始段＞50%狭窄的超声评价法

林友国，杨 焱，陈梅青

（福建中医药大学附属人民医院治未病科超声诊断室，福建 福州 350004）

临床常见双上肢肱动脉收缩压存在差异现象［1-2］。双上肢压差的形成提示外周血管疾病存在的可能，如果双臂收缩压差值 ＞ 20 mmHg（1 mm Hg=0．133 kPa）和（或）舒张压之差值＞10 mmHg，应进一步检查外周血管是否存在异常［3］。 也有学者［4］认为外周血管疾病是心血管疾病的危险因素。右锁骨下动脉起始段狭窄是形成右上肢低血压的常见因素。本文以直径狭窄率和狭窄处峰值流速（PSV）2个指标对右锁骨下动脉起始段＞50%狭窄进行超声评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月至2017年3月我院经超声检查确认的右锁骨下动脉起始段直径狭窄率为50%～60%的46例患者作为观察组，其中男26例，女 20例；年龄 57～83岁，平均（65.0±8.3）岁。对照组30例，其中男17例，女13例；年龄61～79岁，平均（67.0±6.5）岁；均排除Ⅱ型及Ⅲ型椎动脉盗血综合征，但28例为Ⅰ型（隐匿型即收缩末期流速低于舒张期流速但仍为入椎正向频谱信号）椎动脉盗血，18例椎动脉血流频谱正常。对照组右锁骨下动脉起始段直径狭窄率＜50%，椎动脉频谱均正常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用Philips HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头L11-3，对于血管位置较深的受试者，由腹部探头C5-2辅助完成检查。患者取仰卧位，头向左上偏转，充分暴露右胸锁关节及右锁骨上区。

1.2.2 直径狭窄率测量法 测量右锁骨下动脉起始段狭窄处最小宽度垂直内径d，后在远端约2 cm处测量垂直内径D，直径狭窄率=（D-d）/D×100%。此为改良后的传统直径狭窄率测量法，垂直内径是指垂直于血管长轴的内径（图1，2）。

1.2.3 血流频谱参数 于观察组患者的垂直内径d处测量脉冲多普勒收缩期PSV1。频谱测量角度小于60°。对照组均测量右锁骨下动脉起始段收缩期PSV2，右锁骨直动脉起始段狭窄处PSV测量法见图1，3。

1.2.4 肱动脉收缩压测量 患者取坐位，安静休息10 min，肘部与心脏处于相同水平。由2台欧姆龙电子血压计（欧姆龙大连有限公司生产）同步测量双侧肱动脉血压，捆绑的袖带下缘距肘窝2～3 cm处，间隔10 min，同步测量双侧肱动脉血压3次，取平均值作为测量结果，比较双侧上肢肱动脉收缩压差值。血压差值＞20 mmHg为阳性，≤20 mmHg为阴性。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19．0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示。2组PSV比较采用成组t检验。以双上肢收缩压差值＞20 mmHg为金标准，通过ROC曲线综合评价并比较PSV与直径狭窄率的诊断准确度，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组PSV1符合正态分布（Z=0.781），为（131.0±9.6）cm/s，单侧 95%PSV 下限为 115 cm/s。 对照组PSV2 为（81.0±8.6）cm/s，符合正态分布（Z=0.486），观察组狭窄处收缩期PSV比对照组快（t=23.033，P=0.000）。

观察组35例右上肢肱动脉压较左上肢肱动脉压低20 mmHg以上，阳性率76.1%。以电子血压计测量结果为金标准（状态变量），以PSV1和直径狭窄率为观察指标（检验变量）行ROC曲线分析，结果见表1。

表1 观察组峰值流速（PSV1）与直径狭窄率的曲线下面积

收缩期PSV1用于判断双侧上肢血压差值＞20 mmHg有统计学意义，PSV1越高，双侧上肢血压差值＞20 mmHg（左上肢血压大于右上肢血压）的可能性越大。直径狭窄率曲线下面积0.870，面积的标准误0.057，渐近P=0.000，差异有统计学意义。再对两ROC曲线下面积进行比较［Z=（面积1-面积2）/√标准误 12+ 标准误 22］，Z=-0.515，即∣Z∣=0.515，P＞0.05，差异无统计学意义，说明在判断双上肢肱动脉收缩压差值＞20 mmHg方面，直径狭窄率与收缩期PSV的准确度差异无统计学意义。

3 讨论

右锁骨下动脉盗血综合征常因右锁骨下动脉起始段狭窄或无名动脉狭窄而导致双上肢血压存在明显差值，在虹吸作用下，引起右侧椎动脉中的血流逆行（离颅），进入右锁骨下动脉的远心端，代偿性减轻右上肢缺血症状。因此，右锁骨下动脉起始段狭窄成为右上肢低血压的常见病因。DSA是公认的盗血综合征的诊断金标准，但该方法无法评价血流动力学及其病因，且无法显示血管内中膜厚度及其斑块影像，因此对右锁骨下动脉起始段狭窄程度的评估有无法克服的局限性，也限制了其临床应用价值。MRA能够清晰显示血管腔影像，并能评价血管腔的狭窄程度，但价格昂贵，且不易评估患者血流动力学情况，也限制了其临床应用价值。颈部血管超声检查是诊断右锁骨下动脉盗血的首选方法，具有无创、方便、实时、价廉、可重复使用的优势，能实时观察血管内中膜及其斑块情况，通过测量频谱实时显示血流动力学变化情况，并能评估锁骨下动脉狭窄程度。

狭窄是否影响血流动力学及影响程度，由以下因素决定：①狭窄部位的长度；②狭窄管腔的不规则程度及其形态，如突然狭窄或逐渐狭窄；③狭窄残余管腔的大小，即残余有效面积和正常管腔面积的比率；④狭窄远端的阻力，包括动静脉的压力梯度。本研究观察组右锁骨下动脉起始段中度狭窄必然影响狭窄处血流动力学。相关研究［5］表明，锁骨下动脉狭窄引起狭窄处收缩期PSV增加。通常情况下，动脉主干狭窄或闭塞后，可能因侧支循环的建立和外周血管阻力减小，肢体血流灌注也可能维持正常（这种情况在下肢动脉闭塞后最常见）。所以，测量收缩期PSV比测量血流量能更好地评价狭窄的存在及狭窄程度。本研究患者均无明显椎动脉盗血综合征，原因是隐匿型盗血提示锁骨下动脉或无名动脉无严重狭窄，完全型或部分型提示有重度狭窄或闭塞［6］。本研究旨在评价右锁骨下动脉起始段存在引起流速改变的最小狭窄，认为＞50%的狭窄可引起PSV明显增加；采用狭窄处收缩期PSV与对照组相同部位的PSV进行比较（t检验），两者差异有统计学意义。因此，认为狭窄处PSV＞115 cm/s，提示中度狭窄的存在。

右锁骨下动脉起始段狭窄所造成的血流动力学改变，主要临床表现与右上肢缺血相关。患侧上肢缺血的临床表现包括上肢活动后出现麻木、无力感，休息后症状改善，以及上肢疼痛、感觉异常，患侧肢体的收缩压比健侧低20 mmHg以上，患侧桡动脉及尺动脉的搏动可能减弱或消失［7］。本研究采用收缩压，是因收缩压较舒张压更敏感，相关研究［8］表明，83%的患者患侧收缩压小于健侧20 mmHg，而仅33%患侧舒张压小于健侧20 mmHg。本研究以收缩压减小为金标准，分别评价直径狭窄率与PSV用于判断收缩压差值超过20 mmHg的诊断效能，并认为2个指标的诊断准确度无明显差别。但右锁骨下动脉起始段测量可能受管腔形态及锁骨遮挡的影响，使测量不准确，而狭窄处的PSV为单一指标，易于测量，更易实现对右锁骨下动脉起始段＞50%狭窄的判断。

综上所述，超声通过测量右锁骨下动脉起始段狭窄处PSV和直径狭窄率可判断右锁骨下动脉起始段＞50%的狭窄。由于PSV的测量更易于操作，推荐将其作为主要的超声评价法，并以115 cm/s作为其判断界点。