介入栓塞术治疗颈内动脉-后交通段动脉瘤的临床疗效分析

张东焕 王宏磊 孟浩 刘天一 冯颖利 齐远 徐宁

颈内动脉-后交通段动脉瘤是指动脉瘤位于颈内动脉后交通段或累及后交通动脉的动脉瘤。该部位动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗不再是血管内治疗的禁忌[1-3]。但短期的术后随访发现，颈内动脉-后交通动脉瘤的复发率明显高于其他部位动脉瘤，复发率可高达30%[1]。血流动力学、形态学、大动脉瘤、宽颈、破裂动脉瘤、后循环、低栓塞率是术后动脉瘤复发的危险因素[4-6]。本文对起源于后交通动脉的动脉瘤进行分型评估，研究介入栓塞术后的复发情况及与其形态学分类的关系。

一、资料与方法

1.研究对象：选取吉林大学第一医院神经外科自2013年9月至2017年6月收治的57例行弹簧圈栓塞治疗的颈内动脉-后交通段动脉瘤的患者。纳入标准：（1）动脉瘤位于后交通上；（2）动脉瘤位于颈内动脉与后交通动脉分叉处；（3）动脉瘤位于颈内动脉后交通段并且后交通动脉源于动脉瘤囊。排除标准：动脉瘤位于颈内动脉-后交通段但不累及后交通动脉。

根据纳入与排除标准最终入组57例患者。根据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）将患者分为3型：a型：动脉瘤位于后交通动脉，并不累及颈内动脉后交通段，又叫真正后交通段动脉瘤，9例；b型：动脉瘤位于颈内动脉与后交通动脉分叉处，33例；c型：后交通动脉起源于颈内动脉后交通动脉动脉瘤囊，15例（图1）。分型由两个资深的神经介入医师协商完成。

二、治疗方式

本组患者采用单纯栓塞技术与支架辅助栓塞。单纯栓塞技术24例，其中双导管技术栓塞6例；支架辅助栓塞患者为33例。单纯栓塞技术：仅用弹簧圈进行动脉瘤腔的填塞，手术方式可分为两种：（1）单个微导管输送弹簧圈进行栓塞；（2）双微导管交替输送弹簧圈进行填塞。支架辅助栓塞：在进行弹簧圈填塞前，先将支架输送至动脉瘤瘤颈处，支架半释放，封堵动脉瘤颈，再进行弹簧圈的填塞。

三、评估标准及随访

栓塞术后即刻造影结果依据Raymand分级分为3级：Ⅰ级，完全栓塞；Ⅱ级，瘤颈残留（瘤颈处仍有造影剂充盈）；Ⅲ级，不全栓塞（瘤颈及瘤腔仍有造影剂通过）。患者随访6个月～1年，复查行全脑血管造影术，评估栓塞术后的近期效果。评估标准：（1）栓塞稳定或者进一步致密（未见造影剂进入瘤腔或栓塞致密性对比术后即刻造影增加）；（2）微小复发，不需要治疗（可见微量造影剂进入瘤腔）；（3）明显复发，需要治疗（明显可见造影剂进入瘤腔）。

结 果

动脉瘤栓塞术后即刻造影，按照Raymand分级法：a型动脉瘤：栓塞程度均为Ⅰ级，共9例；b型动脉瘤：Ⅰ级3例，Ⅱ级18例，Ⅲ级12例；c型动脉瘤：Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级9例。

随访6个月～1年，按照术后栓塞效果评估：a型动脉瘤，稳定者9例，无复发；b型动脉瘤，微小复发者2例，明显复发者5例，稳定者26例，复发率为21.2%；c型动脉瘤，微小复发者1例，明显复发者3例，稳定者为11例，复发率为26.7%。术后总体复发率为 19.3%（图 2）。

讨 论

颈内动脉-后交通段动脉瘤是颅内第二位常见动脉瘤，约占颅内动脉瘤的25%，常以蛛网膜下腔出血起病[7,8]。常见的治疗方法为动脉瘤夹闭治疗与介入栓塞治疗，但载瘤动脉解剖学变化及动脉瘤的复杂形态学结构增加了动脉瘤的治疗难度[7,8]。近年来文献报道该部位动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗短期内是有效的、安全的[1-3]。但短期的术后随访发现，颈内动脉-后交通动脉瘤的复发率明显高于其他部位动脉瘤[1]。本文统计起源于后交通动脉的动脉瘤，并将其进行分型，分类讨论动脉瘤栓塞术后复发率高与该部位的形态学分型因素，寻求动脉瘤的最佳治疗方法，指导临床治疗。

图1 颈内动脉-后交通段动脉瘤的患者分型

图1 颈内动脉-后交通段动脉瘤栓塞术前术后影像图

a型动脉瘤，又称真正的后交通段动脉瘤，临床上很少见。此动脉瘤更易破裂出血，积极的诊断与治疗对其非常重要。对于a型动脉瘤，无论是介入治疗还是开颅夹闭治疗都是可行的，但治疗过程中应注意对后交通动脉的保护，保持后交通动脉的开放对于减少术后缺血的发生有着重要的意义。大约4～12条穿支动脉起源于后交通动脉，其中直径最大的为TTA，供血区域为前丘脑、下丘脑、视交叉、视束、内囊，其损伤可能导致广泛的神经功能损伤[2,9]。本文采用单导管栓塞及双导管栓塞技术，均达到动脉瘤的致密栓塞，术后复查动脉瘤无复发。可见a型动脉瘤行介入栓塞治疗不仅可以防止破裂出血风险，而且短期内治疗效果稳定。

b型及c型后交通段动脉瘤，由于其动脉瘤及血管间的结构关系，能导致复发的血流动力学改变[10]。动脉瘤栓塞治疗后复发的危险因素中血流动力学因素仍起主要作用[4,6]。本文的病例资料中，b型动脉瘤33例，术后造影显示7例复发，复发率为21.2%。Cho等[11]报道颈内动脉-后交通段动脉瘤，即使在支架辅助栓塞治疗的情况下复发率仍达到29.6%。b型动脉瘤为了保存后交通动脉，即使是支架辅助栓塞也很难达到致密栓塞。随着显微技术的发展，手术医师对该部位解剖的深入掌握，开颅夹闭在后交通段动脉瘤的治疗中越来越规范，开颅治疗获得良好的动脉瘤夹闭效果，术后并发症较少[7,12]。早在2007年，ISTA试验的后续随访研究指出后交通段动脉瘤介入栓塞治疗后，再栓塞治疗率高于夹闭治疗，而且关于颈内动脉-后交通段动脉瘤最适合的治疗方法一直都存在争议[7,13]。对于b型动脉瘤，尽管文献报道不同方式的支架放置可以获得较好的栓塞结果，但对血管直径及动脉瘤结构等仍存在限制因素[12]。因此考虑到术后动脉瘤复发及并发症的发生，b型动脉瘤采用开颅夹闭治疗较为适合。c型动脉瘤15例，术后造影显示复发4例，复发率26.7%。c型动脉瘤患者中，只有1例达到了致密栓塞，Raymand分级为I级，但患者同侧后交通动脉闭塞，庆幸的是，该患者术后无神经功能缺损症状。后交通段动脉瘤介入栓塞治疗后缺血事件的机制，仍未得到充分的理解[2,9,11,14]。为了减少术后缺血事件，保留后交通动脉或许是最佳的选择[9,11]。c型动脉瘤是术后复发率高的动脉瘤，尽管栓塞治疗复发率较高，但ISTA实验指出术后再出血几率并不高，因此采用介入栓塞治疗可能较为适合[8,13,15]。

综上所述，颈内动脉-后交通段动脉瘤栓塞术后复发集中于b型及c型动脉瘤。因此治疗前应充分评估，为起源于后交通动脉的动脉瘤治疗提供一个最佳的治疗方法。但本研究样本量较小，可能存在误差，仍需要长时间、大样本的随访数据来进一步评估。