甘肃省社区健康管理模式的实践探析

摘 要：健康的社区管理模式是健康促进的基础和核心，甘肃省自2014年起开始实施健康促进政策，渭源县作为首批试点县，先行在本地区开展健康促进改革试点工程。本文通过对渭源县在进行社区健康管理模式实践的总结和分析，探讨甘肃省在社区健康管理中存在的问题和响应的建议，加快健康甘肃的建设步伐。

关键词：社区健康；健康促进；管理模式

基金项目：本文系2016年甘肃省社科规划项目“甘肃省贫困地区健康促进机制创新与精准扶贫长效机制研究”研究成果之一（项目编号：YB172）

近年来，随着人们生活水平的不断提高，人们对健康生活质量的不断追求，以及健康促进政策的不断实施和推进，甘肃省各地区都在建立以街道为单位的健康社区。但是健康社区的建立，不但要有需要有健康器材，医护人员，健康场所的保障，同时，也需要有有效的健康管理模式，使得健康生活的思维牢牢扎根在人民心中，形成一种生活不可或缺的元素。

1 甘肃省实施社区健康管理模式的必要性

1.1 慢性病已成为影响居民健康的主要疾病

目前，在甘肃，慢性病已经成为影响居民健康的首要疾病。据统计甘肃省居民慢性病患病率为20%，其中城市28.3%、农村17.1%，慢性病患病人数占到所有疾病患病人数的60%以上。15岁以上居民高血压患病率为23.85%，20岁以上居民糖尿病患病率为9.9%，成人糖尿病患者人数由2009年的100万人上升到目前的200多万人，高血压患者人数预计超过500万，心脑血管疾病，糖尿病等已经成为影响居民健康的主要疾病。而且，值得注意的是，随着慢性病患者数量的不断增多，糖尿病、高血压这些被成为“富贵病”的慢性病在农村的患病数量近几年也在不断增加。

1.2 慢性病患病率的逐年增加，使得甘肃省医疗费用逐年增加

随着慢性病患者数量的不断增加，也导致了对医疗需求的不断增加。据统计，2013年甘肃省医疗机构床位116087张、出院人数317.66万人、门诊人次12066.74万次，分别较2011年增加14.81%、33.16%和14.07%。而与此同时，甘肃省的医疗费用也不断攀升，2012年甘肃省卫生总费用为444.72亿元，较2007年增长202.24%；人均卫生费用从2007年的562.27元增加到2012年的1725.36元，增长了206.86%。这其中慢性病经济负担已经占到疾病总经济负担的近70%，这些不断增加的就诊人数和医疗费用，不仅给我省的医疗机构带来了巨大的医疗负担，而且也无形中增加了患者的经济负担，对他们的生活产生了极大的影响。

1.3 不健康的生活方式普遍存在，进一步导致了慢性病的蔓延

不健康的生活方式和不良的饮食习惯是导致慢性病滋生的重要诱因。生活作息不规律、过多的食用粗粮、饮食不规律等会容易引起糖尿病，经常食用高盐饮食、体重超重、吸烟嗜酒等会容易引起高血压。这些看似在人们生活中不经意的不健康生活习惯，如果不在平时引起注意，经过长时间的日积月累就会导致糖尿病、高血压等这些慢性病的复发。据统计，甘肃省15岁以上居民吸烟率31.71%，男性吸烟率高达70.11%；15岁以上居民饮酒率21.46%；城乡居民体育锻炼率只有26.76%；高盐高脂饮食比例达到30%左右，不健康的生活方式普遍存在，而且也没有引起居民的过度重视。

2 渭源县社区健康管理模式的探索与实践

甘肃省渭源县作为首批试点县，将开展社区居民健康教育和健康管理作为进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，发挥健康教育在扶贫攻坚工作中的积极作用，减少因病致贫、因病返贫，保障全民身体健康，并提出到2020年使城乡人居环境明显改善，居民健康素养水平达到20%，经常参加体育健身活动的人数比例达到40%，成人吸烟率下降到20%，有效降低高血压、糖尿病等慢性病的发病率和患病率。

2.1 渭源县基本情况

渭源县位于甘肃省定西市，地处甘肃省中部，定西市中西部，县城距省会兰州市174公里，县域总面积为2065平方公里，常住人口33.11万人，城镇化率25.82%。2017年，渭源县共有医疗卫生机构26个（不含个体诊所），村卫生室217个。医疗卫生机构床位1536张，卫生技术人员855人。渭源县也是是2014年甘肃省实施健康促进政策的6个试点地区之一。

2.2 渭源县社区健康管理模式的实践

2.2.1 典型案例访问

祁和萍，女，今年43岁，是渭源县五竹乡五竹村的居民，两年前查出来得了糖尿病，人一下消瘦了20多斤，精力也是大不如前。就像她说的那样“现如今这糖尿病咋就这么多呢？都说糖尿病是富贵病，城里人才得，怎么我们农村人也得这种病啊，左邻右舍像我一样得糖尿病的姐妹们就有五六个”。除了祁和萍们对自己得糖尿病的疑惑和不解，医疗费用的不断攀升和慢性病发病率的不断上升也是困扰祁和萍和她周围农民生活的一大难题。他们的这种感受，也确实反映了当前慢性病在甘肃省这样一个西部欠发达省份高发的严峻态势。

2.2.2 开展全县范围的慢性病患者筛查工作，明确社区健康管理的对象

对一个社区进行有效的健康管理，首先是要摸清家底，對社区居民的健康情况有一个深入的了解，建档立卡，对其进行针对性的健康管理。2015年，渭源县启动了以各乡镇为单位的慢性病筛查工作，由乡镇卫生院负责人、乡镇计生站负责人、各村村委会主任为成员的乡镇健康促进工作管理小组，牵头组织组织开展糖尿病、高血压、慢阻肺、肥胖等20种常见慢性病的筛查工作。

然而，对于慢性病的筛查工作初期就遇到了让检查对始料未及的困难。2015年3月，当渭源县先期组织在试点的9个行政村针对45岁以上女性和55岁以上男性开展慢性病筛查时。老百姓却并不能理解这样一项免费的健康体检工作。“身体好好的，干嘛要体检？”，“又是走形式，尽搞那些虚套套！”，“就是体检出来有病，又能怎么样？”“地里农活这么忙，哪来时间去体检”等等，这些百姓不能理解的已经对自身健康意识淡薄的思维使得筛查工作一开始就困难重重。

老百姓的支持理解和主动参与，是开展慢性病筛查，做好社区健康教育和健康管理的基础。针对老百姓不支持、不理解的现状，渭源县通过发放公开信，刷写标语、悬挂横幅，村医、村干部主动上门动员等多种形式向老百姓介绍慢性病筛查和管理的意义，逐步打消了老百姓顾虑，使得他们从被动检查变成主动参与。2015年5月，在总结试点经验的基础上，渭源县在全县推广慢性病筛查工作。在广泛开展社会动员的基础上，渭源县各行政村健康管理小组先对老百姓进行问卷调查评估，将存在慢性病危险因素的高危人群作为体检对象，既降低了工作量，保证了工作的落实，也减轻了工作经费的压力。

通过本次的慢性病筛查工作，使得渭源县对全县人民的健康状况有了一个全面的掌握和了解，也对全县居民的健康状况敲响了警钟。以五竹乡为例：全乡总人口11722人，参与筛查人口2319人，体检出高血压799例，糖尿病45例，血脂异常816例，肥胖103例，使得村民对自己的身体健康敲响了警钟。

2.2.3 建立以慢性病患者为主要管理对象的社区居民健康档案

在完成慢性病体检和筛查工作的同时，渭源县健康管理小组也在每个乡的卫生院建立了不同形式的慢性病患者档案，对他们各自地区的村民健康状况有一个深入的了解，以便后续开展工作。同时，健康管理小组还收集了慢性病患者的电话号码，每月通过短信定期发送健康知识，提高了管理对象的健康自我管理能力。此外，渭源县也积极利用互联网技术，将慢性病患者健康档案与县医院HIS系统以及县新农合平台进行对接，让健康档案变成活档案，县医院医生接诊慢性病患者时能够看到患者以往的诊疗经历，进一步提高了诊疗和健康指导的效果。

2.2.4 建立起社区健康管理的指挥区，提升管理和服务能力

把慢性病患者筛查出来仅仅是第一步，如何做好慢性病患者健康教育和健康管理，防治疾病进一步发展、提高生活质量是重中之重。渭源县不仅积极参与甘肃省举办的乡、村两级负责慢病患者健康管理的卫生人员的逐级培训，同时，渭源县各村成立了由乡镇包村干部、计生专干、乡镇卫生院公共卫生专干、村医（社区全科医生）为成员的健康管理小组，并与慢性病患者签订协议书，开展随访干预和健康教育活动。健康管理小组工作内容丰富，乡镇医生负责常见病、多发病的基本医疗、突发公共卫生事件的通知、特殊情况下的转诊；接受过培训的村医负责开展戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理疏导等个体化健康指导；包村干部负责提供发展生产和农民增收的信息服务；计生专干负责提供计划生育政策咨询和优生优育服务。以祁和萍为例，2015年，渭源县五竹村健康管理小组与祁和萍签订了《服务协议书》，健康管理小组每个季度去一次祁和萍家，对她服药、生活方式进行个体化的健康指导。

此外为了配合社区健康教育和健康管理工作，渭源县进行了新农合资金分配方式的改革，通过推行分级诊疗、总额包干、奖优罚劣等制度纠正了医院医生的趋利行为，节约医保费用；同时通过实行新农合结余资金再分配制度扩大了资金使用范围，使资金不仅用于患者的医疗服务，也能用于更多健康人群的预防保健服务，极大地提高了资金的使用效率，也发挥了更大的社会效益。

2.2.5 提升健康服务的硬件能力，积极促进健康教育和宣传工作

社区健康管理的宗旨不仅要管好慢性病患者，还要让更多的老百姓积极主动预防疾病，不要步入慢性病的行列。渭源县建设了多个文化健身广场，使得村民们在茶余饭后，能够在就近的健身广场进行健身娱乐活动，改变了他们原有的生活方式，将健康的生活方式逐渐融入到他们的生活中去。除此之外，渭源县健康促进工作小组还在村里设置健康知识宣传栏、健康知识宣传墙。健康管理小组定期组织健康大课堂，开展健康咨询服务，向村民宣传健康知识，鼓励老百姓合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心情愉快，树立健康的生活方式。

不只是创建健康社区（村庄），渭源县还积极创建健康机关、健康学校和健康家庭。以五竹乡为例，乡镇府建设了职工文化娱乐、健身等活动场所，办公区域全面禁烟，开展职工健康教育和岗位培训，不断提高干部职工的健康素养。五竹乡中学制定各项健康的规章制度，创建健康无烟的学校环境，健康管理小组主动到学校为师生上健康教育课，提高师生个人保健技能。乡镇健康管理工作小组还评选能够主动学习健康知识，掌握自我保健技能，做到膳食结构合理，积极参加户外健身活动，主动进行健康体检的家庭作为健康家庭。通过健康机关、健康学校、健康家庭的建设，加强了社区和个人的能力，提高了社区居民的健康素养水平，为防止慢性病的发生打下了良好的基础。

2.3 渭源县实施社区健康管理模式的成效

2015年，渭源县完成体检村82个，体检23471人，签约11700户。全县已经有近35%的群众享受到了健康教育和健康管理的好处，环境卫生得到较大改善的村达到30%，参加健身活动的人数较原来增加了6%，成人吸烟率下降2%。与此同时，2015年渭源县居民门诊率、住院率逐步降低，县内季度平均门诊就诊人次为117942人，较实施前的135863人次下降了13.19%；县内季度住院就诊人次为8073人，较实施前的8998人次下降了10.28%。此外医疗费用明显下降，次均住院费用乡下降了9.56个百分点，县级下降了8.85个百分点，患者自付费用平均较前降低了700多元，当年共结余新农合资金351.9万元。

3 甘肃省社区健康管理的不足与建议

渭源县社区健康管理成效的取得，也使得甘肅省其他县（区）逐步开展了对本地区居民的免费健康体检和健康指导，倡导健康的生活方式，将健康促进融入到所有政策，使得甘肃省慢性病的就诊人数有所下降，居民的生活方式也慢慢朝着阳光健康的方式逐步转变。同时，在健康甘肃实施的过程中也暴露出一些问题和不足，有待改进。

3.1 社会参与的积极性还是不够高

目前，以健康管理部为平台的服务体系还处在逐步完善阶段，尽管以健康体检和后期跟踪服务为主要方式的健康管理模式取得了一定的效果，也得到了被服务居民的认可，但是由于社会效益产生的滞后性和社区健康管理模式的单一化，使得仅仅以卫生部门牵头，而相关部门和其他社会组织参与度不高的现象，在一定程度上，将会影响社区健康模式的服务效果和模式效益的进一步扩大。因此，在下一步，应倡导各级部门，社会民间组织的参与，提升社区健康管理模式的社会认知度和参与度，进而提升健康服务效益。

3.2 双向转诊无法有效得到落实

目前，甘肃省实施的社区健康管理模式基本是已文字信息记录和健康档案存储为主，还没有步入到全面信息化的阶段。着即与居民长久以来形成的就医习惯根深蒂固，以及居民文化程度不高有直接的关系，同时业余卫生系统信息化发展的瓶颈有关。這些问题很难在较短时间内形成有效的双向转诊。目前，国家正在实施的健康档案的规范化管理为推进健康信息互联和动态管理提供了基础保障，在卫生信息化上奠定了一定的技术基础，但双向转诊的有效落实更需要居民就医观念的转变和相关部门的政策引导，以逐步实现居民的有序就医。

3.3 服务供给难以满足需求

目前，甘肃省全科医生数量及质量均存在不足，“守门人”职责难以到位，再加上激励机制的不健全人才培养有效途径有限，人才引进较难，造成服务承诺难以全面到位，服务质量难以持续提升，阻碍了健康管理服务长效机制的建立。在这样的情况下，通过整合资源，建立分工协作的工作机制，可在一定程度上提高服务的提供能力，因为家庭医生制并非全科医师独立工作机制，而是需要全科团队、上下级医院联合体和社区各部门之间形成分工协作的工作机制，因此，整合全科团队内部的公卫、中医和护理等资源，为签约对象及其家属成员提供综合服务。

3.4 居民服务需求理念的滞后

目前甘肃各地区居民对社区卫生服务中心的主要服务需求仍然集中在“医疗服务”和“上门便民服务”，健康管理理念滞后。由于健康管理是一个预防性、群体性、社会性的系统工程，因此，在居民建立合理的健康管理服务理念的过程中需要社区卫生服务机构与相关政府、媒体机构、街道、社区、志愿者等建立新型的合作关系，共同营造健康管理的良好氛围，促进居民形成正确的健康管理理念。

参考文献

[1]卜保鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索[J].中国全科医学，2011，14（7）：2192.

[2]张英姬，陈虾.全科医学服务中的“健康管理”及“健康代理人”理念[J].中国全科医学，2010，13（6）：1752.

[3]傅华，李枫，现代健康促进理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，2003.

作者简介

段翠清（1986），女，硕士研究生，甘肃省社会科学院助理研究员，研究方向：生态经济，健康扶贫。