医院医疗保险精益管理与环节控制探究

侯丽影

【摘要】医疗保险的开发是保障人们权益的重要内容，医疗机构需健全医疗保险管理体系，深化医疗管理体制改革，在全民医保的环境下，做好医疗保险的精益化管理，对各项环节进行科学操控，优化管理效率、强化控制能力，提高医疗机构的医保服务水平。本文主要从管理以及环节控制角度出发，提出了医疗保险精益化管理方式，并对环节控制措施进行了阐述，旨在为相关医疗机构提供经验借鉴。

【关键词】医疗机构；医疗保险；精益管理；环节控制

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.27..02

医疗保险制度建设是解决我国看病难、看病贵国情的基本需要，是我国医疗推行医疗体制改革的重要内容，医院管理人员需要重视精益管理优势，切实落实医疗保险改革内容，优化医疗机构内部管理结构，做好各环节的科学控制，保障医疗机构的服务质量，避免在环节中出现一定的问题，影响医疗机构服务质量以及服务效率。

1 医疗机构精益管理策略分析

1.1 医疗保险管理模式创新

创新医疗机构医保管理模式是指对医疗结构管理结构进行调整，使其能够满足精益管理需要。以某政府医保定点医院为例，在医保管理中，专门成立了医保管理委员会组织，由医疗机构院长进行统一协调管理，以信息化管理系统作为载体，对医务工作、临床工作、护理工作等进行联合管理，实现各部门之间的信息资源共享，形式具有联动效应的组织机构，并在各部门管理中，形成多个部门联动管理的方式，落实全面管理制度，并树立了精益管理目标，以提高医保管理效率、优化医疗质量为目标。在管理模式创新中，向工作人员灌输服务理念，医疗机构既是提供医疗服务的主体，也是征收医药费的载体，在日常工作中对各部门进行理念宣传以及意识沟通，对不合理支出的情况进行监督以及控制，建立维护患者医保权益、保障人们切身利益的管理目标[1]。

1.2 医疗保险管理机制创新

医疗机构若想实行精益管理，需要在管理机制上进行创新，以某医疗机构为例，在管理机制上进行了创新，以动态化监控管理模式，信息反馈机制，保障精益化管理模式的落实，并制定绩效考核制度，采取奖惩结合的管理机制，以科学化、人性化的管理机制，提高医疗保险管理质量，具体内容如下。

培训管理机制，在管理中，定期对医院内部人员进行理念培训，对国家医疗政策改革的情况以及方向进行了解，保障员工的医疗保险管理工作能够符合政策发展需要。政策理念培训工作需要坚持全面性原则，干部人员、基层人员、医保委员会人员均需要参加，医疗机构可定期召开医保管理有关会议，将医保管理的工作细则、政策知识等编纂成手册，要求机构人员进行熟知。

在监督管理工作中，医疗结构需要借助信息技术，进行动态的检测，创建长效科学管理机制，定期对医保管理规范的执行情况等进行核查，并到病房中探访在保病人，细致了解病人的需求，为患者提供更加优质的服务。监管管理的主要内容为治疗费用、保金费用、收费情况等。

医疗机构可创新绩效考核机制以及信息反馈机制，利用信息管理平台，为患者、内部人员等提供反馈平台，在系统中对最新政策、管理规范等进行明确，并对医院内部人员的服务质量等进行明确。在考核机制中，将医保管理质量、医保管理服务质量等纳入考核系统中，并做好详细的工作记录，制定完善的绩效考核机制，提高精益管理质量。

2 医疗机构环节控制措施分析

2.1 做好出院、住院环节工作

在医疗机构医保管理环节控制中，需要重视出院环节以及住院环节的控制。在全民医保政策普及中，也带来了一定的弊端，虽然冒名顶替的现象比较少，但出现了小病大医、分解住院等情况。在此环节控制中，可采取以下六种控制方式，对住院以及住院等环节进行控制，实现医疗保险的精益管理。由于我国病患比较多，很多医院出现病床不足情况，甚至很多拥有医保的患者采取挂床住院的方式，医疗结构要对此进行定期抽查、全面检查，对挂床住院进行整改，有效解决医院就医中出现的资源浪费情况，整改具体内容如下。一是能够办理出院手续而未及时出院的患者，二是病患在办理住院期间超过三天为在医疗机构进行诊疗的人员，三是无特殊医治方式，仅以口服药治疗、肌肉注射治疗的患者，超过三天有所改善的患者。四是体验式严查人员，无实质性病患的人员。五是不符合住院指标，可在门诊接受治疗的患者。六是实际住房超过病床床位数量的情况。

2.2 医保基金环节控制工作

医疗机构是提供医保服务的执行部门，医保基金进行控制是需要重点关注的内容。在医疗费用持续上涨情况下，医疗机构需制定完善的收费标准，按照市场价格控制物价，避免在基金管理中出现重复收费、分解收费等情况，避免出现患者套取保险金等情况。医疗机构要做好日常的病例记录，利用信息技术，对历史记录进行保留，避免出现误删数据、擅自修改数据等方式的出现，并在治疗环节，坚持合理治疗、科学用药原则，避免出现胡乱用药等情况，认真落实医疗机构管理的服务核心原则。在检查过程中，也要尽可能避免出现过度医疗、大范围检查等情况的出现，减少患者的经济负担。所以，在检查环节、治理环节进行费用控制，是保障患者基本权益，实现医疗保险精益管理的重要内容[2]。

2.3 医疗保险政策落实环节控制

医院与医保办理部门处于相互协作的关系，在沟通过程中，要积极落实医保政策，按照医疗服务协议中的内容，落实医保政策。在医保精益管理中，需认识到医疗服务的特殊性，保障参保人员的基本利益，主动参与到医疗保险政策的制定與落实过程中，提出具有建设性的建议。在政策落实化解，双方要保持紧密的沟通以及协作，以诚信诊疗为原则，以严谨制度为保障，以高端服务为基础，对医保基金进行合理规划，使其能够服务更多大众。除此之外，医疗机构要坚持政策的引导功能，并利用法律的武器维护医疗机构的管理权益，保障医保制度的全面落实，提高医疗保险的辐射范围，以统筹支付的方式，拓展医疗保险的服务空间，实现医疗保险的精益管理[3]。

2.4 医疗保险服务流程环节控制措施

在医疗保险的服务环节，需要制定相关的服务标准，医保政策落实需结合国家药品监管局制定的《药品目录》、《医疗设施目录》、《诊疗项目目录》等文件，严格落实三个目录协议内容，强化医疗保险自费率的控制能力。结合我国国情进行分析，虽然在落实精益管理、全面保险制度上遭受一定的阻碍，但自费率可进行控制，将其平均控制在百分之八左右。医疗机构在提供支付服务是，可建立总额预付制度、定额控制制度、超支分担制度、按月支付制度，在医疗保险支付方式上进行改革创新，能够让老百姓切实享受到医保政策待遇，为人民提供更加优质的医保基金服务[4]。

3 讨 论

在新社会形势下，医疗机构需要给予医保工作高度重视，在管理制度上进行一定的调整，使其能够满足社会发展的需要。医疗机构需要制定精细化管理目标，采取精益管理规范，并重视对医疗保险工作环节的控制，明确医院管理重心，形成相互协调、相互统一的运行机制，切实维护人民的利益，将医保管理工作做细、做实。

参考文献

[1] 贾 鹏.浅析财务风险管控为主线的管理系统改造——以全国性大中型保险中介企业为例[J].中国商论，2018，（21）：75-76.

[2] 张福津.精益管理创新经验——利用信息化创新建设提升社保精益化管理水平[J].科技与企业，2016（06）：78.

[3] 蔡小艳，袁 红.浅谈医保管理工作中精益化管理的应用[J].检验医学与临床，2016，13（1）：360-361.

[4] 李中凯，龚荣霞，王梓萱，等.强化二级医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医院，2014（8）：68-69.

本文编辑：刘欣悦