预算管理控量 指标考核控质——基于南昌市医保支付制度改革探索

（南昌市医疗保险事业管理处 南昌 330008）

医保支付制度改革是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段，是改革医疗保险制度的“牛鼻子”。随着医改的不断深入，各地都在不断加大对支付方式改革的研究和探索。南昌市在充分借鉴各地经验的基础上，紧密结合本地实际，从2013年开始，推行通过预算管理，实行在总额控制下的按病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法，实现了全程控制医保住院费用的目标。

办法运行五年来，有效地控制了医疗费用的过快增长，保证了基金的安全；促进了医疗机构间的竞争，加强了定点医疗机构的自主管理，提高了服务绩效；降低了参保患者个人自负比例，减轻了经济压力。

1 改革背景

随着定点医疗机构增加、医疗费用增长、医保定额差异加大、参保人需求变化等诸多因素叠加，原有的支付方式逐渐显现弊端。

1.1 医患保矛盾日益加深，原有付费方式不再适用

南昌市自2001年6月建立医疗保险制度开始，一直实行的是“定额付费、病种追加”的支付办法。这种办法是按照先前确定的定额来拨付出院人次费用，对于超过定额的十个病种给予追加补偿。这种办法虽然能比较好地控制费用，保障基金安全，但是由于医院所得到的支付是确定的，对超定额的费用医院只有通过分解住院人次、推诿患者、转嫁医疗费用等方式来弥补差额。

2009年开始实行的“定额+直补+追加直补”的支付办法与前一种在本质上没有区别，只是拨付的定额对一级和二级医院给予了控制（即不再直接拨付定额，而是按实拨付，未达到定额的差额部分按比例直补）。该办法对于所有超过定额的费用都给予一定比例的拨付，差额部分年终按“个人负担比例、药品费用总比、乙类药品占比、自费药品占比、住院人均次费用增长率、转入院控制标准”等六项考核指标进行追加直补。虽然医患保关系有所缓和，但由于追加直补的六项考核指标难以落实，分解住院、推诿病人、转嫁医疗费用的现象依然存在，医疗费用的增速也较快。医院与医保经办机构的矛盾日益加深，以至于医疗保险服务协议不能及时签订，医患保之间的关系依然紧张。

1.2 医疗费用不断增长，医保基金难以承受

随着参保人群的不断增加，尤其是困难企业职工的大量进入，保障水平的逐步提高，医疗费用的快速上涨，医保基金的支付压力不断增大。据统计，2011年南昌市医疗费用增长幅度为32.84%，2012年则达到41.17%。

南昌市原有的支付方式并没有刹住医疗费用快速增长的车。相反，推诿病人、分解住院、转嫁医疗费用等问题日益严峻。如果再不抓住控制费用的“牛鼻子”，抑制医疗费用不合理增长的势头，医疗保险基金的安全将会受到更大的威胁。

1.3 医保制度改革发展，原有支付方式亟待创新

2011年5月，人力资源社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部〔2011〕63号），明确指出“结合基金预算管理加强付费总额控制，结合医保制度改革探索相应的付费办法，结合谈判机制科学合理确定付费标准，建立完善医疗保险费用质量监控标准体系”，要求“大力推进付费方式改革。鼓励地方推行总额控制下的按人头、按病种等付费方式，取代原有按项目为主的付费方式”。

南昌市原有的支付方式下，医保经办部门由于专业的弱势，对参保人的医疗过程没有话语权，发生的医保费用要“照单支付”；医院由于医保行政管理的弱势，对确定的定额没有话语权，拨付的医保费要“照单接收”。医与保、医与患之间的矛盾始终贯穿在整个医疗保险服务当中。

如何能找到既能控制医保服务全过程，又能控制医保费支付的结果，形成一条医患保三方共存、制约、和谐的生态链，成为亟需解决的难题。

2 改革思路

参保人从入院到出院发生费用的整个过程，由于医疗需求的高低、医生使用医疗资源的多少都无法预测，再加上医保经办部门的专业弱势，对发生的医保医疗费用只能“照单全付”。

医疗费用的发生就如源源不断流动的自来水，水龙头的开关在医院，水流出的多少全靠开关控制。医保费用的支出科目繁多，但住院费用所占比例最高（如南昌市2012年统筹基金支付普通住院的费用占比约为78%）。控制好“水龙头”，控制住大部分的“水流”，成为医保部门的改革关键。

要控制医疗费用的支出，就必须控制整个费用发生的总量，这就只有通过基金的预算管理才能实现。通过预算，预测费用的增长，可以控制费用支出的总量；通过总量，控制供方提供服务的合理性，从而弥补医保管理的专业短板；同时，通过预算管理，全年总量的公布，引导医院变被动为主动管理，使得供方提供服务的“量”和“质”相结合，达到由医保经办部门宏观管理的目的。

找到了关键，清晰了思路，明确了方向，南昌市借鉴各地经验，结合本地实际，经过反复多次调查、研究、论证、修改和完善，探索出相对科学、准确、公开、公平、公正的“通过预算管理，实行在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理”办法。

3 南昌市总额控制下的按病种分值结算的特点

借鉴预算管理和病种分值法的经验，南昌医保探索出适合自己的独特支付办法，达到医保费“过程控制”和“结果控制”的目的。

3.1 引入预算管理，实行总额控制，体现了公开透明的机制

预算管理是确保医保基金收支平衡的重要手段，是改革医保支付方式的前提。借鉴杭州市的预算管理办法，通过“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定医疗保险各科目基金分配比例和最高支付限额。

首先，在编制医保基金支出预算方案中，按照医疗机构的三个等级，设立了“三块蛋糕”或称“分灶吃饭”的理念，即根据前三年医疗保险基金实际支付三个等级医疗机构的情况，分别统计出各级医疗机构在总支出中的平均占比，再按照统筹基金可支配额度中的医疗机构平均占比计算出各等级医疗机构的结算额度。各等级医疗机构“分灶吃饭”，各不挤占。在支付办法运行三年之后，“三块蛋糕”合并为“两块蛋糕”进行管理，以后将逐步合并为“一块蛋糕”。

其次，在确定控制总额中，年初公布全年的预算支出总量，并在年终决算中，将住院人数、人均统筹基金以及调整政策待遇水平等因素纳入年度决算额度公式中。年度决算额度=上年度住院统筹费用实际发生额×（1+住院人数增长率）×（1+70%×人均统筹基金增长率）+调整政策待遇水平所需统筹基金支出额。

当年度决算数大于总量控制指标（基金支出预算额度）时，则按总量控制指标（基金支出预算）进行全年结算；当年度决算数小于总量控制指标（基金支出预算额度）时，则按年度决算数进行全年结算。

在医保基金支出的额度中，无形中形成了“三块天花板”：一是“月预结算额度”，即根据上一年同月同等级医疗机构的实际拨付量确定月预结算总额；二是“年度决算额度”，即用决算公式计算出当年基金分配给所有医疗机构的基金总额；三是“年度统筹基金支出可支配额度”，即根据当年统筹基金用于病种分值法支付的额度。

3.2 引入病种（基准病种）及分值，体现谈判和竞争的机制

以往的定额结算支付办法，由于费用直观，间接导致医疗机构分解人次、推诿重症病人，参保人的权益受到影响。如何防止医疗机构根据病种选择病人？如何提高医疗服务的“质”？如何使医保经办机构不再照单全付？这也是支付方式改革需要解决的一个核心问题。

新的支付方式按分值结算，抽象和模糊了病种与具体费用之间的直接对应关系，强化了总量，淡化了定额。

病种分值反映了不同病种之间住院医保统筹费的比例关系。医疗机构提供医疗服务的过程只是赚取“分”，也就是计算服务的“量”；由于分不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“数”，所以在医疗机构赚取“分”的同时，必须提供优质服务，降低医疗成本，才能获得最终的“值”。 基准病种及分值只是用于折算非对照病种病例的分值，任何病种的医保内费用与基准病种价格相比就可以得出其分值。

在尊重历史，尊重事实的前提下，南昌医保广泛调取十年来上传的涵盖80%以上的病种（627种）和平均费用，初步确定病种分值表中的病种，再通过基准病种及其分值的折算，确定病种分值表中各病种的分值。

病种分值表中的病种和分值经过医疗机构专家和医保机构多次的谈判、反馈、商榷、修订而最终确定。医疗机构专家的全程参与，使得医院有了话语权。而医保机构也不再“照单全付”，仅仅是承认其医疗服务的“量”，年终再根据医疗服务的“质”来计算价格。所以对于提供服务的医疗机构可以通过控“质”达到过程管理。

3.3 引入考核系数，衡量医疗服务质量，体现公正公平的机制

考核系数可以比较和衡量不同医疗机构所提供医疗服务的“质”，从而决定了医疗机构年终的最终分值。以往的考核指标由人为考核，医保经办部门确定考核指标的标准，往往在年终会出现人为调整、无法实现等情况。病种分值法的考核系数是用公式直接计算的，依据医疗机构自身的运行指标和年终所有医疗机构的考核体系运行数据确定标准，排除了人为因素的掺杂。整个考核系统自动控制、自求稳定平衡，体现了公平、公正、公开和竞争的原则。

目前，考核系数的指标包括重复住院率增长率、人均费用增长率、平均住院天数增长率和实际报销比例等四项考核项目。

由于医疗机构之间的考核系数决定彼此能得到的分配额度，因此医疗机构不但会关心自己医疗服务的“质”，而且会关注其他医疗机构医疗服务的“质”。通过提高自身的管理，才能获取更多的分值，由此促进医疗机构的服务管理由外管变内管，医保经办机构的管理由微观变宏观。

3.4 引入月预结算、年中运行分析，体现数据运行分析的机制

通过每月的预结算，各医疗机构既可以计算其提供医疗服务的工作量，又便于得到数据进行自身管理，同时也获得了医疗服务周转资金。

通过每年的年中运行分析会，所有医疗机构在公开的平台分析半年运行数据，相互比较指标数据，找出管理漏洞，明确下步目标，完善内部管理措施。

3.5 引入年终结算，体现激励和约束的机制

通过年终决算会，所有医疗机构确定获得统筹基金的分配额度，可以参与考核指标体系的指标调整和病种分值表的调整。

病种分值虽然体现了“同病同分同价”，但并不同“值”。年度决算会公开所有的分配额度，当医疗机构合理治疗，可能获得比实际成本相对多的分配额度，体现了激励机制；当医疗机构过度治疗，就可能获得比实际成本相对少的分配额度，体现了约束机制。

4 主要成效

4.1 医保统筹基金支出增速趋缓，基金运行平稳

实行预算管理的总额控制后，各定点医疗机构自觉控制医疗费用的增长，不断控制医疗成本，避免过度医疗。住院统筹基金支出增长率显著降低，由2012年的35.99%下降为2017年的3.74%；统筹基金支出增长率大幅降低，由2012年的37.53%降为2017年的5.84%（见表1）。

4.2 人均统筹基金支出的增长渐趋平缓

表1 2011年－2017年医疗保险统筹基金支出增长率情况表（单位：万元）

表2 2011年－2017年人均统筹基金支出增长率情况表（单位：元）

表3 2011年－2017年定点医疗机构住院费用个人自付比例情况（单位：万元 ）

实行考核指标体系后，各定点医疗机构有了明确的管理目标，对指标的运行数据严格控制，人均统筹基金支出增长率由2012年的12.91%下降为2017年的-1.30%（见表2）。

4.3 参保患者个人自负水平下降

按病种分值的结算办法设置了“实际报销比例”考核指标，通过该指标促使定点医疗机构自觉合理医疗，减少过度检查、过度治疗、过度用药等违规医疗行为的发生，参保患者的个人自付率由2012年的30.71%下降到2017年的28.50%（见表3）。

4.4 医保患关系变博弈为共赢

现有结算方式施行后，各医疗机构在良性竞争的氛围下，积极查找自身的管理缺陷，学习他人的管理经验，实现“要我控费”到“我要控费”的转变，积极配合医保经办机构共同进行医保费用的管理。而医保经办机构也不再是孤军奋战，而是与医疗机构医保部门相互合作，主动进行信息共享，帮助医院提高医疗服务质量，这样不仅减轻了繁重的医疗明细审核工作量，而且节约了管理成本，降低了管控难度，实现了医保经办管理由被动向主动，由微观到宏观的转变。参保人也直接受益于“实际报销比例”考核指标的影响，个人自付比例不断下降。

5 思考

任何新办法的出台，都不是完美无瑕的，南昌市的支付方式改革虽然取得了初步成效，但还需要不断的完善，进行深入研究和创新。

5.1 继续完善预算的精细化管理，提高平等竞争的力度

南昌医保支付方式改革运行五年多，“分灶吃饭”的理念虽然在运行三年之后由“三块蛋糕”变为“两块蛋糕”，一级和二级医疗机构融为一体，但竞争平台的不公平依然存在。依据历年的数据显示，三级医疗机构的病种分值预算额度占比由2012年的93%增加到2017年的94%，一二级医疗机构的病种分值预算额度占比由2012年的7%减少到2017年的6%，三级医疗机构的“虹吸现象”存在明显。随着大型三级医疗机构分院的不断扩张，病床数的不断增加，这种现象日渐明显。南昌市一二级医疗机构数量多，分布广，主要以民营医疗机构为主，其制度不太健全，医疗服务不太规范，在整个医保基金的支出上所占比例较小，但这也带来了同工不同酬、在同一平台竞争不公平的缺陷。如何在医保支付制度上重塑激励机制，调控服务需求，从而影响卫生服务体系的运行绩效和医疗服务资源的配置效率，值得进一步探索。

5.2 补充与完善病种分值表

病种分值是根据各病种之间所需平均住院统筹基金的比例关系确定的，但在实际运行过程中，出现病种分值表中的部分病种分值不合理，其平均住院统筹基金支出与医疗机构实际发生的平均住院费用差异较大，以及纳入病种分值表中的病种偏少等问题。

虽然每年的年终决算会对表中的病种及其分值进行纠偏和删减增加，同时也有基准病种可以对照计算分值，但运行当中无对照病种比例在逐渐增加，医疗机构规避异常病种分值按照公式计算的比例也在扩大。今后是否在医疗机构病例完善和规范的条件下，逐步运用疾病诊断相关组（DRGs）合理定价也值得探索。

5.3 考核指标体系需要不断扩充和修订

考核系数反映了各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管、切实保障参保人权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。考核指标内容最早是卫计部门提出的。对于预算管理总额控制的支付方式，加上“三医联动”的医改任务，是否可以由卫健部门与医保部门联合制定或是卫健部门制定医院管理的各项考核指标，也值得探索和研究。

目前的考核体系中只有重复住院率增长率、人均住院费用增长率、平均住院天数增长率、实际报销比例等四项指标，而且对综合性医疗机构和专科医疗机构的考核指标相同，不能完全体现各定点医疗机构费用的控制和质量的监管。应该研究更细致、更准确的考核指标项目，使考核指标系统更加科学、合理、准确。

5.4 建立和完善医疗保险服务智能审核系统

医疗保险基金智能监控系统是保证基金安全的重要手段。在大数据时代，应运用智能监控系统将监督和管理从医院上传诊断、审核、稽核、扣款等环节入手，同时，配套建立驻院代表制度，畅通社会监督渠道，利用网络信息监督平台加强日常监管等，真正实现医疗服务监督体系能够做到“事先发现、事中查实、事后处理”，遏制各种违规行为的发生，从而减少医疗费用的不合理增长。

6 小结

南昌医保经过五年的支付方式改革，医保经办管理已经从逐项费用审核向保障参保人员的权益提升，定点医疗机构也由粗放式增加医疗服务项目向提升医疗服务质量的精细化方向发展，医保患三方共存、制约、和谐的局面已经初步形成。不断完善医保支付机制，增强医保制度的公平性、可及性、便捷性和可持续性，保障参保人的权益，保证医保基金的安全，正是南昌医保努力的目标。