我国病种分值结算方式的再检验——基于典型DRGs的概念框架

赵 斌 陈曼莉 丁文雅

（1中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室 北京 100029；2湖北中医药大学管理学院武汉 430065；3东南大学公共卫生学院 南京 210009）

总额控制下的按病种分值结算（简称病种分值结算）是我国地方医保部门在未接触疾病诊断相关分组（简称DRGs）相关理论的情况下，根据本地特殊情况自发创造的吻合DRGs基本逻辑的住院病人分类系统和费用支付方式。这一方式实现了医疗机构主动完善内部管理系统，探索建立现代医院管理制度、增大医务人员临床及管理自主权，在有效缓解医保基金赤字压力和参保人费用负担，改善服务质量，形成“医、保、患”三方共赢局面的同时，带来了医保治理和管理模式的改变。由于其效果显著，备受关注。

本文拟使用典型DRGs的概念框架对比DRGs与病种分值结算之间的异同，并在此基础上提出病种分值结算的适用范围和应用建议。

1 病种分值结算概念及发展情况

病种分值结算使用病种分值（类似DRGs病组权重）概念，描述不同病种诊疗时资源消耗（主要是费用）的相对差异，表现为重病分值高、轻病分值低；医疗机构按照所接诊病人和提供诊疗服务的数量和病种情况积累分值，但分值的现金价值并不事先确定；确定分值的现金价值需要与区域总额预算相结合，年末依据区域内所有纳入预算的医疗机构累计的分值总额确定分值单价，最终确定各个医疗机构的实际医保结算金额。这一方式非常类似计划经济时期农村的“工分制”。

病种分值结算有机地将区域总额预算管理和病种付费结合起来，是各地面临医保基金超支、原有支付方式存在难以缓解问题时的重要改革选择。这一支付方式最早起源于2003年的江苏淮安，当年其市直职工医保支出增速过快，费用失真，在未接触DRGs的情况下，其创造了病种分值概念，以不同病种治疗资源消耗的相对情况代替实际费用，结合区域总额预算来确定分值单价和各机构结算金额，形成了“淮安模式”。由于最具典型性，先后荣获了第四届“中国管理科学奖”和全国“十二五”民生改善优秀示范案例，也被诸多专家称为中国本土的DRGs。2010年，中山市为应对医保支出增长过快、基金赤字，也引入并发展了这一方式，在分组上增加了诊疗方式以进一步细化分组，成为新的“中山模式”。2013年，南昌为应对次均定额方式的不足，在市直职工医保中结合了淮安的病种分值和其他城市的分等级医疗机构预算管理的做法，形成了“南昌模式”。同年，宿迁也引入这一方式。2014、2015年，这一支付方式扩展到芜湖、清远、东营、新余、银川等地，其中东营在实践中结合本地经验，形成了“东营模式”。2016年，扩展到石嘴山和长沙。同年，金华在市区7家医疗机构中试行按病组分值结算（DRGs），形成“金华模式”。柳州与金华类似。2017年，进一步扩展到淄博、安庆、邢台、汕头和珠海等地。2018年初，广东在全省推行这一支付方式。

图1 病种分值结算准备阶段典型流程简图

表1 DRGs与病种分值结算比较

2 基于典型DRGs概念框架对比病种分值结算与DRGs

理论上，病种分值结算是学术界所称的类似疾病诊断相关分组的系统（DRGs like system），病种分值结算准备阶段典型流程见图1。按典型DRGs概念框架对比两种方式的异同见表1。

2.1 最小数据集

传统DRGs中，最小数据集指系统化收集的、用于支撑DRGs运行的最小数据集合。一般而言，包括医疗数据（主要是病案数据和部分社会人口学数据）和成本数据两方面的内容。由于成本数据较难获得,而多采取费用数据替代。

病种分值结算也依托系统化收集的医疗和费用数据。医疗数据上，相对DRGs所需的详细病案数据（包括年龄、性别、主要诊断、主要操作、次要诊断、并发症等），所需数据相对简单，内容较少，往往仅需主要诊断和主要操作。费用数据上，病种分值结算采用的数据口径不同，部分地区仅选取统筹基金支付数据，部分地区则选取含统筹基金支付、自付和自费的全口径数据。

2.2 分组器

DRGs分组器对应病种分值结算中的病种分值表。

2.2.1 分组标准类似，但统计学要求不同

无论是DRGs还是病种分值结算，其分组标准都为临床相似性（疾病治疗的路径类似）和资源消耗（包括费用和人力等各类资源消耗）的相同程度。但两者标准不同。DRGs更多的依托临床专家确定各基础病组（ADRGs组）的临床相似性，随后通过数据验证资源消耗相似程度并进一步细分，最终确定DRGs组。病种分值结算认为ICD-10内同一病种编码的细分可保证临床相似度，普遍以ICD-10编码次目（小数点后一位）为一个病种。资源消耗的相似性则主要强调费用。

同时，DRGs要求病组分组后的费用（或成本）结构必须满足组内差异小、组间差异大的标准。这是严格的统计学标准，一般界定为CV小于1，RIV高于70%。但病种分值结算的分组没有严格的统计学检验标准，仅依据临床专家是否反馈需进一步细分为标准。

2.2.2 分组逻辑和考虑的变量

传统DRGs为层次分组逻辑：首先依据主要诊断将病例纳入各个大类（MDC）；随后继续结合主要操作和手术与否，进一步细分到各个ADRGs组，一般包括内科、外科、非手术室操作三个ADRGs组；之后，依病例其他个体特征、合并症和并发症特点等进一步细分到各DRGs组。为实现统计学显著性，DRGs往往考虑较多变量，大致可分为临床变量（诊断、操作、肿瘤与恶性肿瘤、服务类型、并发症等）、人口统计学变量（入院类型、年龄、性别、诊疗类型、是否新生儿、出院类型、性别、精神健康等级等）、资源消耗变量（床日数、日间手术状态、机械通气、环境设施、特殊病区、专业治疗、服务需求等）和严重程度等级四大类。当然，各个分组器具体选择的变量存在差异。

病种分值结算则一般仅考虑主要诊断，依据主要诊断进行分组；少部分地区依据主要操作进一步细分。

2.2.3 分组器的构成

DRGs下分组器包括病组列表和各病组权重；病种分值结算则对应为病种分值表和各病种分值。

（1）病组列表和病种分值表的建立

D R G s的病组列表表示一个DRGs分组器中能够用于支付的病组数目。一般各地依本地数据测试分组器，确定能够应用的分组数，大多数国家和地区依据当时数据的病组数量（一般标准为30例）确定，以保障各个分组的统计学意义。

病种分值表则表示一个病种分值结算的分组器中能够用于支付的病种数据，遴选原则为常见病和多发病，年均发病5-10例以上，也内涵了保证各个病组统计学意义的考虑。

（2）各病组权重和各病种分值及其确定逻辑

DRGs的各病组权重表示各个病组诊疗的资源消耗差异，一般包括费用（成本）和人力资源等消耗差异，往往采取专家协商和历史数据测算相结合的方式。当然，很多地方简单使用费用情况表示。

病种分值结算中各病种的分值也表示各病种诊疗的资源消耗差异，但一般仅考虑费用情况。实践中，多采用医保2-3年历史数据为基础进行测算确定，并征求3-5轮专家意见调整，缓解费用结构扭曲的问题。

2.3 每一病组或病种的支付标准

2.3.1 类似的计算方法

DRGs体系下，每一病组的支付标准为该病种权重数乘以每一权重的现金价值（基础费率）；病种分值结算下，每一病种的支付标准为该病种分值乘以每一分值的现金价值（分值单价）。

2.3.2 单位权重和分值现金价值的确定

在DRGs体系中，单位权重的现金价值称为基础费率或权重单价，表示一个权重所代表的资金净额。具体办法则分为固定标准和浮动点值两种。固定标准法实际是采取今年的预算金额与上一年的总服务权重相除获得本年的权重单价，即每一个权重的价格年内是固定的，每一个病组的价格年内也是确定的。由于真实服务量并不明确，还需要在预算中留出部分比例用于解决超出预测部分服务量的病例结算。浮动点值法则容易理解，即为年内全体DRGs病组设定一个总额预算，年内各个权重的单价并不明确，只有年末所有服务结束后清算时，总额预算与权重总数相除后确定权重单价。

病种分值结算体系中，单位分值的现金价值被称为分值单价，代表一个分值的现金净额。这一体系基本为点数法结构，全体病种分值共享一个区域总额，年末依据总服务所代表的分值总额，确定具体的每个分值的单价。

2.3.3 异常病例的界定及其支付

无论病种分值结算亦或是DRGs，其各病组、病种内部病例费用存在一定的差异，部分病组或病种内部的各病例间费用差距可能非常大。为了提高结算时各病组、病种内部各病例费用的一致性，往往需要界定正常病例的范围。这些正常病例按标准病种或病组支付标准结算，超出限制的病例则采取其他办法支付。

（1）界定标准

DRGs下，异常病例往往按住院床日或费用界定，早期主要以住院床日界定，因为床日可以直接表示诊疗的资源消耗。当前，随着信息系统的日益发达，更多是以费用为标准界定；按病种分值结算，则基本采取按费用的方式界定，但对低限和高限标准（80%-150%，40%-250%的区间标准居多）存在差异。

（2）对异常病例的支付方法

按费用界定异常病例的DRGs下，对于费用绝对异常的病例，基本采取按服务项目据实结算方式。对按床日进行正常病例界定的国家和地区，超出相应床日数的病例，往往折价支付。按费用进行正常案例界定的国家和地区，DRGs和病种分值结算在处理低限和高限病例时基本一致，多据实结算。

3 总结

3.1 病种分值结算的分组相对粗糙，也易引发一系列管理问题

通过置于典型DRGs概念框架下对比分析发现，病种分值结算是一种分组相对粗糙、没有达到相应统计学检验标准的DRGs系统。相对粗糙的分组使得同病种内费用分布情况较DRGs下同病组内离散程度更大，医疗机构和医务人员在病种内挑选轻病入院的可能性较DRGs更高。其无法如DRGs一样有清晰化和标准化医院的医疗服务产出，增加医院透明度的作用有限，也无法如DRGs一样针对容易滥用的病组进行重点控制。同时，也无法应用许多DRGs的分析工具。

为了解决分组不精细的问题，病种分值结算多需增加一系列补充管理措施，剔除费用离散度较高的病例，尽量减少结算时病种内部费用的差异。但这些繁杂的管理措施又对经办管理能力提出挑战。

3.2 病种分值结算较之前的支付方式仍是巨大进步

3.2.1 其点数法的结算结构完美地结合了总额预算管理和按病种付费

在这一点数法框架基础上，很多地方将分组系统进一步调整为DRGs，形成了中国特色的病组分值结算，如金华和柳州等地。这有效克服了我国当前医疗费用内部结构失衡的问题。

3.2.2 该付费方式为未来实施DRGs提供了基础条件

病种分值结算虽然相对粗糙，但医保经办机构和医院适应依托于系统化收集的数据进行患者分类管理的结算模式，促使其适应病种付费的各类管理机制不断完善。医院开始关注病案质量和内部的成本管理。

3.3 需要特别警惕DRGs和病种分值结算的死亡螺旋问题

无论是DRGs，亦或是病种分值结算，由于其高度专业化，对于经办管理的要求较高，如若管理不到位，非常容易陷入到支付方式改革的死亡螺旋（Death Spiral）。所谓死亡螺旋，即在引入高度复杂的新支付方式的初期，往往由于宣传不到位等原因，医疗机构和医务人员不了解新的支付方式规则，大规模抢夺病人，扩大市场份额，抢占市场应对，进而出现预结算分值单价的下降，医疗服务方强烈抵制改革，这形成了改革之初的混乱期。

在病种分值结算经过最初的适应期后，在前述两种支付方式下，大部分医疗机构和医务人员了解规则后，开始调整策略，高等级医院开始选择危重病人（被动或主动）以获益更多，次等级医院则开始收治更多的轻病人，进而显示出分级诊疗、各方都获益的情况，这被称为获益期。但是，如果这一时期管理不到位，未能有效控制各医疗机构轻病住院、高套分值等冲点和违规行为，则会导致分值（权重）单价的逐步下滑，导致各病组（病种）实际支付价格的下降。最后，随着各病种（病组）实际支付价格的不断下降，所有医院不得不都进入冲点状态，大量收治轻病人、通过各种方式进行诊断升级、规避监管，最终导致各病种（病组）实际支付价格的进一步下降，最终引发这一支付方式的崩溃和解体。我国台湾地区、韩国及我国部分统筹地区都曾经或正在经历这一螺旋。由此可见，DRGs和病种分值结算制度虽好，但如若无法实行有效管理，反而因其高度复杂性，成为一种毒药。

4 建议

4.1 明确病种分值的适用环境：无法支撑DRGs的小城市或县区

由于前述缺陷，未来我国更应使用以DRGs为分组方法的病组分值结算。但是，DRGs对基础信息、经办能力要求较高，并非所有的地区都能够达到相应的应用条件。因此，对于部分确实无法适应DRGs管理的地区，且病种相对简单，医疗服务市场和人群规模相对较小的情况下，可以应用病种分值结算。但是，相应的数据收集标准等应该按照支撑DRGs付费的相关标准执行，以利于未来信息技术发展的情况下逐步转为病组分值结算。

4.2 病种分值结算也可作为DRGs前期过渡用的支付方式

限于基础条件，绝大多数地区无法一步到位实现DRGs付费。这些地区也可以先使用病种分值结算方法进行过渡，但是底层管理要求必须严格按照DRGs进行规范，帮助医保经办机构、医疗机构、医务人员逐步适应这类支付方式，渐进过渡。可先采取病种分值结算、DRGs考核的方式，逐步向DRGs调整医院预算总额和评价管理绩效方式转变，最后过渡到使用DRGs分组的病组点数法。具体过渡措施：

第一，逐步引导信息系统的整合健全，建立起顺畅支持DRGs体系的信息通路并整合数据资源，改善基础数据质量，为大数据分析和人工智能的应用积累基础条件。

第二，不断强化医院病案人员能力、强化对医务人员的病案培训，提高病案数据准确性。

第三，建立健全医保经办机构和专业医务人员共同治理的内在机制，形成“专业人干专业事”“部门间有效相互监督”的临床事务自治的内在机制，培养专家团队，锻炼经办队伍。

4.3 务必强化管理，防止医疗机构不当的策略性应对，同步构建管理机制

无论DRGs，亦或是病种分值结算，旧有服务项目付费下的诸多问题仍然存在，只是进一步复杂化和隐蔽化。特别是轻病住院和编码高套的问题。因此，需要建立一整套的管理机制。

第一，需要建立健全保障数据真实性的相应机制。如建立信息上传规则和数据字典，对病案或病例进行抽查和考核，实现医院和医保信息系统的顺畅对接，借助依托大数据的审核人工智能等等。

第二，需要健全基金预算管理机制。一是完善区域性预算管理，限定医院住院服务发展边界；二是精确化微观（精确到医疗机构）总额预算，确定各个医疗机构的发展边界，帮助甄别冲点的医疗机构；三是针对易滥用病组实行精确的病组总额预算，引导医疗机构主动减少轻病住院患者。

第三，组织结构创新，建立健全医务人员参与医保治理的机制。一是组建本地区专家团队，构建“医保经办机构+专家团队”的组织形态和协作机制，经办机构通过数据分析作为监管的发起者，专业专家团队处理临床专业问题。二是建立医务人员参与管理的内在动力机制，即有限医保资源的争夺机制。三是建立健全医保、医疗机构、医务人员间的协商谈判机制，以优化分组、实行特例单议和机构互审等。四是建立信息披露和公开机制，建立面向所有医疗机构、部门、社会大众的依据权限、提供量化对比数据的公开平台，通过社会监督和横向比较方式引导医疗机构和医务人员主动完善诊疗行为。