某三甲医院异地就医管理现状浅析

2018-12-15

中国医疗保险 2018年12期

（吉林大学第一医院医疗保险管理部长春 130021）

2014年人社部印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），明确提出推进异地就医结算工作的目标：2014年，完善基本医疗保险市级统筹，规范和建立省级异地就医结算平台；2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台；2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

吉林省紧跟国家步伐，省内异地就医即时结算业务起步于2013年，在选择部分医院进行程序测试成功后，2014年起正式推广。随着省内即时结算业务完善，吉林省2017年2月率先成为首批接入国家异地结算平台的省份，与23个省份实现跨省异地就医联网结算，参保人员按规定办理跨省就医登记手续后，可以在就医地定点医疗机构刷卡直接结算。

1 异地就医政策概述

广义的异地就医涉及所有到参保地以外地区就医的医保患者群体；狭义的异地就医包括可以在就医地医院即时联网结算的省内异地就医和跨省异地就医两个参保群体。相同的是两者都需要在参保地进行联网登记，区别是省内异地就医需要连接吉林省异地结算平台，跨省异地就医还需接入国家异地就医结算平台，就医地的医院需要将住院费用通过本省的省级平台上传至国家平台，再由国家平台传回参保地以返回报销地，最终实现两省之间的即时结算。

异地就医从城镇职工医疗保险异地安置的退休人员起步，现正努力扩大享受群体，已推广至异地长期居住人员、常驻异地工作人员和符合条件的临时转诊人员。报销待遇方面，执行就医地规定的支付范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地的标准，具体报销比例根据不同人员类别具体实施。按规定实行直接结算后应由医疗保险基金支付的费用，首先由就医地医疗保险基金垫付，再由参保地经办机构与就医地经办机构按月结算，避免对就医地医疗机构造成基金垫付压力。

2 资料来源与方法

2.1 资料来源

图1 2014年-2017年省内异地患者住院人次图（单位：人次）

表1 2014年-2017年省内异地医保患者住院科室分布情况（单位：人次）

选取吉林省长春市某三甲医院异地就医患者为研究对象，包括：省内异地医保（直接结算）、外地转诊医保（非直接结算）、跨省异地医保（直接结算）三个患者群体，通过研究医院信息中心收集2014年-2018年住院人次、住院科室、住院病种等省内异地就医患者医疗费用数据，分析该院异地就医管理的现状。

2.2 研究方法

采用描述性分析法，分析2014年-2018年异地就医患者的人次、住院科室、病种情况等。利用Excel建立数据表，并对收集到的数据进行统计分析。

3 结果与分析

3.1 省内异地患者住院人次分析

住院人次方面，省内异地患者从2014年开始迅速增长，相比之下仍回参保地手工报销的外地转诊患者逐年减少，两者以此消彼长的态势发展，将逐渐全部纳入结算系统。从总体看，省内异地就医的人次在逐年增加，尤其是能够直接结算的患者群体（见图1）。

3.2 省内异地医保患者的住院科室及病种分析

表1、表2显示，出院科室方面，患者主要集中在肿瘤中心、心血管病中心内科组、神经内科、肝胆胰外科、胃结直肠外科等7个住院科室，而这些科室都是研究医院的优势科室；住院病种方面，主要集中在恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、重症肺炎等急危重症上。

3.3 跨省异地就医患者住院人次分析

该院的跨省异地就医患者从2017年7月开始实现联网直接结算，截至2018年10月，已有3311名患者完成跨省即时结算。

表2 2014年-2017年省内异地医保患者的住院病种分布情况（单位：人次）

图2 2017年7月以来的跨省异地就医患者按省份分布图

表3 2017年7月-2018年10月跨省异地就医患者出院科室和住院病种分析表（单位：人次）

表4 2017年7月-2018年10月跨省异地就医患者各项费用指标分析表（单位：人次、元）

跨省异地就医患者主要分布在吉林省的周边省份，以内蒙古自治区（84%）和黑龙江省（7%）、辽宁省（2%）居多。随着人口流动的增多以及全国跨省结算工作的不断推进，未来能够在就医地直接结算的跨省就医患者量将日益增多（见图2）。

表3显示，3311名跨省就医患者在出院科室和住院病种方面与上文趋于结果一致，跨省就医患者也主要集中在肿瘤中心、心血管病中心内科组、胃结直肠外科、乳腺外科、甲状腺外科、神经内科等7个优势科室内；住院病种仍集中于恶性肿瘤、脑梗死等重症上。

3.4 2017年7月—2018年10月跨省异地就医患者各项费用指标分析

表4显示，住院人次方面，2017年7月-12月，即跨省联网结算开始运行的前5个月，共有534个跨省联网结算患者；而2018年开始，截至10月，已有近3000人联网结算，可见跨省联网结算工作已经得到了充分认可，在积极推进中。次均费用方面，与上文分析结果一致，由于主要收治的是急危重症患者，其医疗费用较高，但随着运行的深入，已有下降的趋势。此外，药占比控制在30%以内并逐步下降，报销比例在50%左右，比较符合跨省异地的报销比例。

上述分析表明，该院作为区域内大型三甲综合医院，能够以收治急危重症的异地就医患者为首任，发挥技术较强、服务水平较高的大医院的作用。如成立了脑血管病中心，优化了急诊溶栓绿色通道，并在急诊区建立了包括导管室、多模式CT、溶栓病房及影像处理中心在内的四位一体的“急性缺血性脑卒中超早期救治平台”，最大程度上缩短了急救时间，使患者可以得到及时救治。

4 异地就医管理中面临的挑战

综上分析，该院的异地就医管理自2014年至今虽然已取得阶段性的进展，但随着发展的深入、异地患者量日益增多，发现一些实际存在的问题，使异地就医管理面临挑战。

4.1 参保地异地就医网络审批不完整，问题各异

当异地患者出现就医不畅时，暴露出参保地经办机构的审批问题。如国家平台无参保人备案信息，审批医院与患者实际选择不符，审批时间短、结账时发现审批已到期等问题，有些跨省异地医保患者，参保地医保经办机构只审核7天，这对跨省转诊就医的患者来说远远不够。当患者不能正常办理入院登记或出院结账时，才发现审批信息错误，需要及时联系参保地经办机构办理更改，否则无法联网结算。

4.2 政策宣传缺乏精准度，许多患者不了解即时报销

研究发现，有许多异地患者不知道自己可以即时报销。还有些患者已经办理出院结账，准备返回参保地报销，后经咨询就诊医院的医保部门才知道自己可以在就诊医院报销，此时便需要办理召回手续——重新办理结账，这无疑给患者和医院相关部门带来了不必要的困扰。因此，参保地经办机构在为患者办理转院手续时，务必精准宣传，告知患者到就诊医院的具体报销方式尤为重要，直接关系着患者能否及时享受报销待遇。

4.3 纸质材料审批信息与网络审批不一致

在日常工作中发现，有些异地患者的纸质转诊材料对患者并不能起到积极的提示作用，如纸质转诊信息与网络审批的信息不一致，跨省就医患者的转诊单未提示“即时结算”字样，这对就诊医院在辨别异地就医患者是否可以进行联网结算增加了难度。

5 建议与措施

5.1 提高参保地审批信息的准确度，适当延长审批时限

为了保证异地就医顺畅，参保地医保部门经办人员应提高工作的准确度，确保为患者办理正确的审批信息，避免人为失误给患者造成不便。适当延长审批时限，尤其是跨省临时转诊患者，应充分考虑其在就诊路途、挂号、办理入院手续等需要的时间，为患者提供相对充分的治疗时间，保证当次转院治疗的完成。

5.2 加强精准宣传，引导患者正确就医

参保地医保经办机构在为患者办理完转诊审批后，应明确告知患者到就医地可以联网结算，无需回参保地手工报销。同时，医疗机构也应做好宣传工作，在门诊诊室、办理出入院的服务窗口张贴宣传标语，提示患者主动出示转院手续，提供有效证件，确保工作人员可以按正确的医保类别办理。医疗机构的医保管理部门要做好政策解释工作，出现特殊问题时应及时协调，确保患者顺畅就医。

5.3 完善网络管理，确保网络连接通畅

无论是省内还是跨省异地就医，实现异地就医直接结算的首要前提就是网络畅通。为保障网络连接通畅，建议加强网络连接环节的人员管理，由于网络随时可能出现异常现象，如果技术人员不能及时跟进和追踪问题的解决情况，患者和就诊医院会产生困惑，也会对此政策产生疑虑，影响该政策的正面效应。同时，还应加强政策要求与网络建设的统一性，即网络建设要以政策标准为前提，确保与政策相统一。如政策中要求急诊患者3日内补办转诊手续有效，但由于网络限制需最晚在住院当日办理完毕，否则无法实现即时报销，这是异地就医政策实施至今亟需改善的问题。