右美托咪定在单肺通气麻醉中的应用

周春柳 李国亚

作者单位：474150 河南省邓州市中心医院麻醉科

单肺通气（one lung ventilation,OLV）已经广泛应用于胸心外科手术中，为手术的开展提供足够的视野，方便手术操作。右美托咪定有完善的镇静镇痛及催眠效果，还具有抗炎症作用，能够减轻再灌注损伤并发挥器官保护作用[1],可以满足单肺通气麻醉时肺功能保护的需求，但是这方面的研究未见系统性报道，我们就这一问题进行了临床研究，取得了理想的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2016年1月～2017年12月择期行胸心外科手术的患者104例，术前评估拟双腔气管插管单肺通气下手术治疗。所有患者既往无慢性阻塞性肺疾病、哮喘病、严重高血压心脏病且近期没有肺部感染。所有患者按随机数字表法分为对照组（C组）和研究组（D组），各52例，两组患者在性别比例、年龄、体质指数（BMI）、ASA分级及病情程度等基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者治疗均由同一组手术医师和麻醉医师进行。本研究经医院伦理委员会批准，术前与患者或其授权人充分告知情况，并签署知情同意书。见表1。

表1 两组患者的一般情况

1.2 方法患者术前禁食禁饮水，并教会胸式呼吸及咳痰的正确方法。进入手术室后常规开放外周静脉通路，心电监护仪监测患者的生命体征变化。研究组于麻醉诱导前15min静脉输注右美托咪定0.8g/kg，之后维持 0.4μg·kg-1·h-1速率输注至手术结束前15min。对照组则为等量的生理盐水。患者常规静脉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、阿曲库铵 1mg/kg静注，再行双腔气管插管单肺通气。静注后气管插管行机械通气，麻醉维持采用静脉输注舒芬太尼0.3μg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，丙泊酚2～4mg/kg且根据麻醉情况调整。手术结束后至复苏室观察至患者苏醒。

1.3 观察指标观察两组患者的OLV时间和出血量。在气管插管前30min（T0）、单肺通气60min（T1）、双肺通气10min（T2）及术后24h（T3）各观察时间点采集桡动脉血进行血气分析，主要评价患者的氧分压（PaO2）及计算氧合指数（OI）的变化情况，并采用ELISA法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度。观察各种不良反应发生情况，主要是术后低氧血症和肺部炎症的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.00软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的OLV时间和出血量比较两组患者的OLV时间和出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的OLV时间和出血量比较（±s）

表2 两组患者的OLV时间和出血量比较（±s）

组别 n OLV时间（min） 出血量（ml）C组 52 124.1±9.3 161.1±9.1 D 组 52 126.0±9.2 160.8±8.9

2.2 两组患者血气分析的氧分压及氧合指数比较与T0时比较，两组患者T1、T2时PaO2与OI均明显降低；与C组比较，D组患者T1、T2时的PaO2及OI仍明显较高，各项差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者PaO2和OI在不同时刻的比较（±s，n=52）

表3 两组患者PaO2和OI在不同时刻的比较（±s，n=52）

注：与 T0比较，*P＜0.05；与 C 组比较，△P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 PaO2 C组 441.3±38.0 159.3±13.7* 199.8±17.1* 410.9±32.0(mmHg)D组 440.2±37.9 231.5±19.2*△ 280.3±20.0*△ 430.0±30.1 OI C组 434.8±21.2 147.7±11.3* 191.2±15.8* 401.6±31.7(mmHg)D组 429.2±21.1 228.9±13.8*△ 290.1±18.3*△ 420.4±30.2

2.3 两组患者血清IL-6、IL-8及TNF-α比较与T0时比较，T1、T2时C组的血清IL-6、IL-8及TNF-α显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而D组的血清IL-6、IL-8及TNF-α仅轻度升高，差异无统计学意义（P＞0.05）。与C组比较，D组患者T1、T2时血清IL-6、IL-8及TNF-α显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者血清IL-6、IL-8及TNF-α在不同时刻的比较（±s，n=52）

表4 两组患者血清IL-6、IL-8及TNF-α在不同时刻的比较（±s，n=52）

注：与 T0比较，*P＜0.05；与 C 组比较，△P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 TNF-α C组 13.7±3.4 38.6±4.8* 30.4±3.2* 14.7±1.8(ng/L) D组 13.8±3.3 15.4±3.5△ 13.9±3.3△ 13.9±2.0 IL-6 C 组 5.7±1.1 13.4±1.3* 10.1±1.2* 6.2±1.0(ng/L) D组 5.8±1.2 6.0±1.2△ 5.9±1.1△ 5.9±1.2 IL-8 C 组 3.3±0.1 12.3±0.8* 9.7±0.7* 3.4±0.6(ng/L) D组 3.2±0.1 3.3±0.3△ 3.3±0.2△ 3.3±0.1

2.4 两组患者不良反应发生情况比较D组术后低氧血症和肺部炎症发生例数明显少于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

单肺通气是胸外科手术麻醉时常用的通气方式，可以充分暴露术野，防止呼吸道分泌物流入，有利于手术的顺利进行[2]。然而，OLV毕竟是手术中的一种非生理性通气方式，肺泡上皮细胞及血管内皮细胞在这种情况下会导致如IL-6、IL-8及TNF-α等炎性因子释放进而造成肺部炎症等并发症[3]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，该药被广泛应用于外科手术的麻醉中[4]。它对肺部的保护作用主要是通过保护巨噬细胞活力、抑制巨噬细胞过度激活而控制炎症反应[5]。右美托咪定是理想的防止单肺通气副反应的麻醉药物。

本研究中，两组患者血气分析结果显示，与T0时比较，两组所有患者氧分压及氧合指数T1、T2时明显降低，表明在OLV期间，影响了肺通气和换气功能，导致了这些反映供氧和氧合的指标明显降低，也进一步证实了OLV对肺功能的影响，可能引起低氧血症，甚至急性呼吸窘迫综合征等严重情况，所以对于这种可能导致严重后果的并发症必须重视。同时与C组比较，T1、T2时D组患者的PaO2及OI仍明显较高，表明右美托咪定的应用可以有效防止OLV期间对肺通气换气功能的影响，改善单肺通气对肺功能的损害，保护了肺功能，证实了右美托咪定静注的临床疗效。许多学者也报道了在OLV期间保护肺功能的方法[6,7]，这些研究结果与本研究一致。

本研究的另一个重要评价指标是患者血清中炎症因子的变化情况，血清IL-6、IL-8及TNF-α水平是手术炎性反应的重要指标，与肺功能的损伤程度密切相关[8]。在本研究中，两组患者血清IL-6、IL-8及TNF-α的变化情况，与T0时比较，T1、T2时C组的血清IL-6、IL-8及TNF-α显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明在OLV期间肺泡上皮细胞等增加释放了炎症因子，而这些炎症因子的释放增加必然会增加肺功能损伤的风险；而D组的血清IL-6、IL-8及TNF-α仅轻度升高，差异无统计学意义（P＞0.05），表明使用右美托咪定静注可以在一定程度上抑制炎症因子的释放，虽然研究组的炎症因子仍不可避免的有所升高，但是程度轻微，这样导致的肺功能损伤相应的亦会减轻，这正是使用右美托咪定想要达到的理想结果。进一步分析发现，与C组比较，T1、T2时D组患者血清IL-6、IL-8及TNF-α显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），进一步证实了应用右美托咪定可以有效地抑制炎症因子的释放，进而最大限度地减轻肺功能损伤，保护患者的肺功能。对于OLV期间通过抑制炎症因子的释放进而保护肺功能的研究亦有报道[6,7,9]，这些研究都说明通过抑制炎症因子的释放可以保护肺功能，与本研究一致。

总之，右美托咪定静脉滴注虽然可以抑制OLV的炎症反应，改善肺通气，减轻不良反应，从而达到保护肺功能的目的，但仍有必要进行进一步的临床研究。