手部内生软骨瘤的影像学分析

宋莹 秦月鹏 张斌青 张敏

软骨瘤作为良性骨肿瘤的一种，临床上十分常见[1]。根据其不同的发病部位又可以分为内生软骨瘤和外生软骨瘤，软骨瘤发生在髓腔为内生软骨瘤，发生于皮质或骨膜下为外生软骨瘤。手部的短管状骨是内生软骨瘤最常见的发病部位。据统计内生软骨瘤发病约占手部良性骨肿瘤的70.8%[2]，其次为四肢长管状骨，偶可见于其他不规则骨[3]。现收集我院2015～2018年30例经手术及病理穿刺证实的手部内生软骨瘤患者的影像资料，分析其特点，旨在提高对本病的认识及诊断的准确性。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组共30例患者，均经手术或病理穿刺证实，其中男16例，女14例，年龄2～65岁，平均27.6岁。病程1个月～4年，平均15个月。30例中局部无明显不适症状，外伤后偶然发现者6例；局部轻度肿胀疼痛者16例；局部肿痛明显，合并病理骨折者8例。

1.2 检查方法30例患者中26例行X线平片检查（锐珂 Direct View 7500 型），均采用正侧位摄片；19例行 CT 检查（美国 Picker IQ CT 机），断层扫描，层厚 2～3mm，层距 1～2mm，采用骨窗、软组织窗分别进行观察诊断；5例行 MRI检查（Philips 3.0T超导MR扫描仪），行FSE序列T1WI、T2WI脂肪抑制序列，常规轴位、矢状位及冠状位扫描。采集参数：层厚 3.5～5.0mm，视野 300～400mm，矩阵 512×512。2例行 SPECT/CT检查（德国 Symbia-T6 SPECT/CT图像融合系统）。扫描前患者静脉注射放射性核素显像剂99mTc-MDP 20mCi，3～4h 后对病变区进行SPECT及CT断层扫描，扫描层厚2mm，层距0.9mm，螺距1，而后采用Symbia-T6图像融合系统对图像进行图像融合。

2 结果

2.1 病变部位30例中，21例单发，9例多发，累及掌指骨39块。其中掌骨10块，掌骨干7个，掌骨近端3个。指骨29块，指骨干18个，指骨近端8个，指骨远端3个；近节指骨13个，中节指骨9个，远节指骨7个。

2.2 X线及CT表现病变区骨质均被不同程度破坏，表现为髓腔内边界清晰的囊状透亮区，圆形14个，类圆形21个，边界不清4个；透亮区内密度不均，可见形态不一的钙化影，磨玻璃样钙化12个，团块状钙化10个，沙砾样钙化17个；病变区均可见不同程度膨胀，轻度膨胀部位13个，骨皮质变薄，明显膨胀部位26个，表现为骨皮质明显变薄，呈“蛋壳样”改变，膨胀区呈分叶状7个，内有骨嵴6个；病灶内可见弧形压迹8个，边缘硬化增生6个；合并病理骨折者8个，周围软组织肿胀21个。所有病例均未发现侵犯骨骺未出现骨膜反应。

2.3 MRI表现病变区在T1WI上呈低信号，脂肪抑制呈明显高信号，增强后边缘强化。病灶内的骨嵴及钙化区在T1WI、T2WI上均呈低信号。

2.4 SPECT/CT表现2例行SPECT/CT检查，多发单发各1例，病灶区表现为不同程度的放射性核素异常浓聚，以病灶内钙化、骨嵴以及硬化边缘异常放射性核素浓聚为主，病灶内的软组织密度区未见明显的核素浓聚。

2.5 实例解析患者，男，18岁，右手第四近节指骨单发内生软骨瘤合并病理骨折。X线：右手第四近节指骨骨质膨胀，密度减低，骨皮质连续性中断。CT：右手第四近节指骨骨质膨胀，骨干增粗，髓腔增大，其内密度减低，可见点状钙化，骨皮质连续性中断。见图1。患者，男，59岁，右手第四近节指骨单发内生软骨瘤。X线：右手第四近节指骨囊性膨胀性骨质破坏，密度减低，其内可见线样钙化影，边缘骨皮质变薄。MRI：右手第四近节指骨溶骨性破坏，T1WI上呈低信号，脂肪抑制呈明显高信号，增强后边缘强化。见图2。患者，男，47岁，左手第二近节指骨单发内生软骨瘤。SPECT/CT二维融合：左手第二近节指骨病灶异常的核素浓聚，以病灶内钙化及硬化边缘明显的异常放射性核素浓聚，病灶软组织密度区未见明显的核素浓聚。SPECT/CT三维融合:左手第二近节指骨明显团状异常核素浓聚，左尺骨远端轻度异常放射性核素浓聚。见图3。

图1 内生软骨瘤合并病理骨折的X线和CT表现

图2 内生软骨瘤的X线和MRI表现

图3 内生软骨瘤的SPECT/CT二维融合和SPECT/CT三维融合表现

3 讨论

软骨瘤是一种常见的良性骨肿瘤，根据瘤体的数量可分为单发和多发，根据肿瘤发生部位的不同可以分为内生软骨瘤和外生软骨瘤，髓内的软骨瘤称为内生软骨瘤，它起源于软骨内骨化的良性骨肿瘤，肿瘤由分叶状透明软骨及基质构成，外有纤维包膜，瘤体内常发生钙化，部分可见液化坏死及囊性改变。有学者认为[4]内生软骨瘤是因为骨骺结构不良的软骨细胞增殖、移位并沉积于干骺端髓腔内形成软骨内成骨所造成的。内生软骨瘤最常见的发病部位是四肢短管状骨，以中指最为常见[5]，其次为四肢长管状骨，任何年龄均可发病，其中以10～60岁最为多见，男女发病率无明显差异[6]。内生软骨瘤起病缓慢，病程较长，临床症状不明显，常因局部发生骨折或其他检查时偶然发现而就诊。

3.1 影像学表现

3.1.1 X线及CT表现 发生在手部短管状骨的内生软骨瘤以近节及中节指骨骨干为多见，可以延伸至骨端[7]，病变区的骨质被破坏，呈囊状的密度减低区，内有不同形态的钙化，囊状透亮区内的钙化影是诊断内生软骨瘤的一个重要依据。发生于骨髓腔或皮质内的病灶可表现为程度不一的膨胀性生长；发生于髓腔者一般膨胀程度较低，表现为骨皮质变薄；而发生于皮质内者膨胀明显，骨皮质可出现“蛋壳样”改变。病变区周围均未见骨膜反应及软组织肿块。CT较X线可以更清晰地显示出病灶内的细小钙化和骨嵴及弧形压迹，CT对微小的骨质破坏显示更为灵敏，同时可以提示病灶的软组织密度大小。

3.1.2 MRI表现 病灶在T1WI均呈稍低信号,软骨瘤的瘤体内富含水分，所以在 T2WI上呈高信号[8],病灶内的局部钙化在T1WI及T2WI上均呈低信号。

3.1.3 SPECT/CT表现 SPECT/CT图像融合技术是一种新兴的影像学检查方法，将核素的高灵敏度与CT的高分辨率结合起来，已经越来越广泛的被临床接受和应用。其主要原理是以病变区的血供以及骨代谢的活跃情况为基础，一旦局部血供及骨代谢活跃程度发生改变，就会在该区域出现异常的放射性核素浓聚，即出现异常的骨显像。本组2例患者的SPECT/CT图像都是以病灶部位放射性核素浓聚为主，其中病灶区内的钙化、骨嵴以及病灶边缘的硬化呈明显的异常放射性核素浓聚，提示这些部位的骨质代谢异常活跃，而病灶内的非钙化区核素浓聚不明显，提示该区域骨质代谢不活跃。

3.2 鉴别诊断低度恶性软骨肉瘤好发于骨盆部位，常伴有疼痛，有学者认为疼痛是区别低度恶性软骨肉瘤和内生软骨瘤的一个重要依据[9]。且软骨肉瘤瘤体一般较内生软骨瘤大。血管球瘤的病变多位于短管状骨末节，病灶内不出现钙化，患处常伴有针刺样疼痛及触痛。成软骨细胞瘤多见于青少年，好发于四肢长管状骨的干骺区，累积骨干者较少，病灶内可有钙化，病灶边缘可出现硬化。

总之，内生软骨瘤是一种常见的良性骨肿瘤，手足部短管状骨是其好发部位，其影像学表现多具有特异性，一般应用X线结合CT即可明确诊断，MRI用于诊断内生软骨瘤的价值有限，临床应用较少。SPECT/CT对于内生软骨瘤的诊断价值主要体现在判断骨质代谢及血液循环情况上，从而提示病灶的活跃程度，对临床治疗方案的选择提供参考，具有临床应用价值。