颅内压监测联合置管引流术在中重度颅脑损伤中的应用研究

尹昱

作者单位：110035 辽宁沈阳，沈阳医学院附属第二医院重症医学科

颅内压增高是引起中重度颅脑损伤预后不良的独立危险因素，颅内压是指脑组织、脑积液、血液等颅内容物对颅腔壁的压力，正常成人的颅内压为5～15mmHg，持续超过 15mmHg 为颅内压增高[1]，此时，脑组织无法保证正常的供血、供氧，患者可表现为意识障碍，严重者可出现脑疝，甚至危及患者生命，颅内压增高常见于颅脑创伤、脑炎、静脉窦血栓患者，CT和MRI作为颅内结构变化的必要检查并不能直接反映颅内压，颅内压监测能从动态、量化指标上反映患者病情，为降颅内压治疗提供重要依据[2]，较传统的通过肉眼观察患者神志、瞳孔等方法更准确和可靠，本研究将颅内压监测与置管引流术联合使用，旨在探讨其在中重度颅脑损伤中的应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2015年8月～2017年8月在我院神经外科治疗的82例中重度颅脑损伤患者作为研究对象，其中男47例，女35例，年龄25～60岁，平均（37.6±6.8）岁，诊断：开放性脑损伤13例，硬膜外血肿17例，硬膜下血肿29例，脑挫裂伤9例，脑内血肿10例，脑室内出血4例。致伤原因包括：车祸伤49例，高空坠落15例，跌伤13例，打击伤5例。患者有明确的头部外伤史，于伤后24h就诊，并经CT检查确诊为中重度颅脑损伤[3]。将所有患者按照随机数字表法分为两组，观察组41例，其中男23例，女18例，年龄26～60岁，平均（37.9±6.6）岁，诊断：开放性脑损伤6例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿14例，脑挫裂伤5例，脑内血肿5例，脑室内出血2例，致伤原因包括：车祸伤25例，高空坠落7例，跌伤6例，打击伤3例。对照组41例，其中男24例，女17例，年龄25～60岁，平均（37.3±7.0）岁，诊断：开放性脑损伤7例，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿15例，脑挫裂伤4例，脑内血肿5例，脑室内出血2例，致伤原因包括：车祸伤24例，高空坠落8例，跌伤7例，打击伤2例。本研究排除肝肺肾功能障碍者、合并严重系统性疾病者及长期服用抗凝药物者，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组：术前常规消毒，静脉全麻下电动颅钻钻孔，钻孔后“十”字型切开硬脑膜，电凝止血，颅内压探头调零，保证各连接准确后置入脑实质内，采用有创颅内压监测仪对患者的颅内压进行连续监测。观察组：在对照组基础上，选择合适的引流管（一般为12号）在同一钻孔处置入脑内或硬膜下引流管，如放置在脑内血肿，为方便硬膜下脑脊液流出一般于引流管硬脑膜下段留置侧孔。颅内压探头及引流管分别从经皮下隧道引出，固定引流管，连接引流袋。所有患者进行严格监测记录初始颅内压力和压力变化，术后观察患者神志、瞳孔、颅内压等变化，查看引流管引流量，术后24h复查CT，颅内压持续15min以上＞20mmHg者，需给予20%甘露醇125ml静滴，和其他对症处置，颅内压持续30min以上＞20mmHg者，需及时复查CT，采取阶梯降颅内压治疗，若仍难以控制，符合开颅指征者需及时进行开颅，颅内压持续＜10mmHg则需提高引流管高度，避免颅内压过低引起相关不良反应。颅内压持续正常，CT评估脑肿胀减轻、颅内血肿大部分排除或中线结构无偏移者可拔管。

1.3 观察指标比较两组治疗前后颅内压＞30mmHg、20～30mmHg、＜20mmHg病例数；比较两组甘露醇使用、再出血、二次开颅病例数及住院时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后颅内压变化比较两组患者治疗前，＞30mmHg、20～30mmHg、＜20mmHg病例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者的颅内压呈现明显下降趋势，组间各段颅内压病例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的甘露醇使用、再出血、二次开颅病例数比较两组患者的再出血病例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组使用甘露醇患者的病例数和二次开颅病例数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后颅内压变化比较[n（%）]

表2 两组患者甘露醇使用、再出血、二次开颅病例数比较[n（%）]

2.3 两组患者的住院时间比较观察组患者的平均住院时间为（11.10±2.06）d，明显短于对照组的（15.32±2.85）d， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤是神经外科常见的一种极为难治及治愈的疾病，一般由暴力所致，外部机械等压力过大，造成颅脑损伤，脑脊液不通，颅内压增加，脑血流减少，出现脑缺氧、脑代谢障碍[4]，中重度颅脑损伤患者常表现为意识障碍、恶心、肢体瘫痪、失语、感觉障碍等，若颅内压持续增高，患者可并发脑疝，严重威胁患者的生命，因此治疗时保持颅内脑脊液的畅通极为重要[5]。

颅内压监测不仅测定准确，误差小，而且操作简便，患者活动时不影响颅内压监测，能有效监测患者的颅内压变化，从动态、量化指标上反应患者病情，为降颅压治疗提供重要依据，对于有潜在颅内压发展的患者，在出现症状前及时了解颅内压变化，指导医师采取有效的治疗颅内高压措施，避免不良事件的发生[6]，改善患者的生存和预后，同时，还可以记录到患者相应的波形，医生可根据波形变化判断颅内压增高的程度，以便及时采用相应治疗[7]，有利于保持患者硬脑膜的完整，减少相关不良反应的发生[8]，尤其甘露醇等脱水剂不适当的使用可增加患者的肾脏负担，长时间大剂量使用不仅能引起电解质紊乱、加重脑水肿，还可能造成肾损害[9]，颅内压的监测为临床更加合理的应用脱水剂提供了依据，精确指导脱水治疗，避免脱水相关并发症的发生。

由于组织压力差作用，外伤后，脑部发生血肿，脑肿胀区域脑组织压力高，而非血肿区压力较低，周围相对正常的脑组织受压力差作用，使得水肿液大幅流入周围压力相对较低的区域，进入脑室[10]，脑室外引流可以通过调节脑脊液容量，保持脑室压水平，清除血肿，达到缓解颅内压的作用，减少血肿块对大脑的伤害，防止中枢性高热发生，防止外伤性脑积水，避免进一步加重颅内压力。

颅内压监测技术联合置管引流术，可准确了解颅内压水平，及时对患者的病情进行用药调整或采取相关措施，降低术后患者用药不良反应，减少不良事件发生，提高患者的预后率，被认为是最有效的治疗方式[11]，值得注意的是，颅内压监测操作应该严格遵循无菌操作，避免因操作而诱发颅内感染，一般引流管与光纤探头的放置时间为7d左右[12]。

本研究结果表明，使用颅内压监测联合置管引流术的患者，其颅内压呈现明显下降趋势，而单纯使用颅内压监测的患者，其术后颅内压相较术中颅内压并未得到很好的控制，对照组用甘露醇的患者较多，行二次开颅的病例数也明显多于观察组，住院时间更长，即使用颅内压监测联合置管引流术的患者得到了相对满意的治疗结果。

综上所述，对中重度颅脑损伤患者使用颅内压监测联合置管引流术，能及时准确的监测患者的颅内压变化，以便医生采取相关治疗措施，降颅内压效果好，减少二次开颅。加之脑室外引流通过调节脑脊液容量，缓解颅内压，为临床合理使用甘露醇提供依据。