三种筹资模式下老年人长期护理保险缴费与财政补贴研究

王保玲 孙 健

（对外经济贸易大学保险学院，北京100029）

根据国家统计局 《2016年国民经济和社会发展统计公报》，2016年年末中国13.83亿人口中，60周岁及以上的人口数2.31亿人，占总人口比例为16.7%；65周岁及以上人口数为1.50亿人，占总人口比例为10.8%。世界卫生组织预测：到2050年，中国将有35%的人口超过60岁，成为世界上老龄化最严重的国家。高龄人群通常面临由于疾病、伤残和功能衰退等原因所导致的生活不能自理（同失能），并且数量处于不断增加的状态。2015年，中国老龄科学研究中心发布的《中国养老机构发展研究报告》显示，我国失能老年人口接近4 000万（2010年末，失能老人数量为3 300万），约为80岁以上高龄老年人口数量（2 400万）的两倍。由于失能老人需要生活、生理和心理等方面不同程度的照顾，这就意味着我国未来老年人长期护理市场需求将增大。由于女性参与劳动的比率提高、妇女总生育率下降和老年慢性病盛行等原因，我国传统的家庭护理方式出现了缺损，急需通过市场所提供的护理服务进行弥补。我国目前养老机构发展滞后，长期护理保险并没有纳入社会保险体系，不断增长的护理费用支出使得失能老人、家庭和社会面临严重的长期护理风险。因此，探索建立长期护理保险制度成为“十三五”期间中央对老龄化的社会问题做出的重大战略性制度安排，而科学评估和预测不同筹资模式下的老年人长期护理保险缴费与财政补贴就成为政策设计的关键。

综观世界各国，长期护理保障制度的筹资模式可以分为三种：第一种是以色列、德国、日本、韩国、卢森堡等国家采取的强制社会保险模式，保费来源为国家、雇主和雇员；第二种是英国、瑞典、奥地利、澳大利亚、丹麦等国以公共财政为主要责任的社会救助模式（即“普享型”长期护理制度）；第三种是二十世纪七八十年代美国、法国等国家采用的商业保险模式（又称“资格审核”模式），即低收入人群可以获得由国家筹资所提供的补缺式保障，例如联邦医疗照顾计划（Medcare）、州立医疗救助计划（Medicaid）和联邦医疗照顾计划特惠项目（Medicare Advantage），但受政治经济文化的影响，多数国民还自愿购买长期护理商业保险。由于国家、雇主和个人在长期护理保障体系中所扮演的角色不同，老年人长期护理的总成本、缴费率和覆盖面（有效需求）也不同。目前，已实施长期护理制度的国家和地区普遍面临着社会服务侵占医疗服务而造成医疗服务负担加重的问题，并且历经几次改革后效果始终不明显。因此，基于没有一国的长期护理服务体系经验可以完全照搬到中国使用的事实，我国亟待构建适合自己国情的老年护理保障制度。

老年人长期护理保险制度的建立不仅关乎保险市场和消费者的利益，而且与政府部门息息相关。综合考虑以上三方的处境是制定长期护理服务发展规划、建立长期护理保险制度等必不可少的前提和基础。本研究采用自下而上的动态测算方法，按照预测可能产生长期护理需求的老年人口数→评估未来老年人护理需求增长的趋势→测算三种筹资模式（社会保险、社会救助、商业保险）下长期护理保障制度的总成本、保险缴费率和财政补贴率（与税率意义相同）→发现不同生育率水平、工资增长率、筹资模式和单位护理成本等影响因素对保险缴费率与财政补贴率的敏感性的逻辑层次依次展开研究，为我国长期护理保障筹资政策的构建提供决策参考，具有重要的现实意义。

一、文献综述

在卫生经济和健康政策研究中，长期护理保障政策是一个重要议题。研究内容主要集中在以下两方面：一是李世代（Lee S D）、帕利·霍华德（Palley Howard A）、毛里西奥·马特斯·洛佩兹（Mauricio Matus-Lopez）和大卫·詹森等（David Janssen et al）讨论了相关政策（如融资模式、紧缩政策改革、医疗补助支出等）与长期护理保障水平的关系[1-4]；二是斯皮尔曼等（Spillman B C et al）、基利·丹（Kiely D K et al）和韦德·汤普森等（Wade Thompson et al）研究了一些影响因素（如长寿、社会参与、药物使用等）与长期护理支出的关系[5-7]。

我国近年来对长期护理保险制度的研究处于递增的趋势，但究其研究内容，大多数侧重介绍国外长期护理保险制度模式及其对我国的启示，如荆涛比较分析美国和日本长期护理保险制度的成功经验后，提出建立中国特色长期护理保险“三步走”模式，即先采取商业保险，然后采取商业保险和社会基本长期护理保险相结合，最后政府实行强制的全民长期护理社会保险[8]；赵曼、韩丽基于对三种护理筹资模式的论述，提出借鉴美国长期护理商业保险规模有限的经验，为我国长期护理保险制度的选择提出政策建议[9]。只有少部分学者的研究关注我国长期护理需求和不同筹资模式下的长期护理费用开支，如黄枫等、景跃军等和林宝基于第六次全国人口普查数据预测出我国2011—2015年期间不能自理老年人口数，但研究内容并未涉及未来长期护理费用预测的问题[10-12]。保险缴费与财政补贴预测两方面都进行研究的只有如下少数文章。

陈璐[13]、陈璐和徐南南[14]测算了四种融资模式下我国 1995—2010年长期护理的费用和缴费率，但计算结果对现在已无预测功能[13-14]。

朱铭来、贾清显从宏观的角度分析了我国长期护理服务需求，并计算了2050年以前美国、德国和日本的护理服务标准下的我国长期护理总费用[15]。在人口变动趋势上，采用国家统计局人口与就业司所预测的2010—2050年数据，但未充分利用我国第六次全国人口普查的相关结果；在生活不能自理比例上，采用2004年国家统计局专门针对老年人生活自理能力抽样调查的数据，但2004年的比例数据相比2010年的人口预测起点而言过于老旧。

魏华林、何玉东利用联合国人口司的国际人口预测软件PADIS-INT测度出我国2009—2050年长期护理保险需求供给市场潜力[16]。在人口变动趋势上，采用2009年0.873‰的全国人口变动情况抽样调查样本数据，但未充分利用我国第六次全国人口普查的相关结果；在生活不能自理比例上，采用长期护理发生率国际经验数据，但未说明长期护理发生率的数据来源和数据值。

曾毅、陈华帅、王正联和胡宏伟、李延宇、张澜估算了2014—2050年我国老年人护理服务需求及成本，并分析了老年人生活自理能力水平和死亡率对需求成本的影响，但未考虑人口因素（如出生率、性别、城乡等）和不同筹资模式对成本需求的影响[17，18]。

与现有研究相比，本文有以下特点：第一，以第六次全国人口普查资料为基础，获得2010年我国不同年龄段、不同性别、城乡的失能老年人口数，无论是从方法设计和样本量上，还是组织实施上，其数据的可信度较一般抽样调查的要高；第二，借鉴了曾毅对我国老年人失能程度比例的研究[17]，以期在时间上和第六次全国人口普查一致；第三，根据联合国人口司在不同生育率水平下对我国未来人口的发展预测，结合失能老人入住不同护理环境的概率和单位护理成本，本文得出我国2015—2050年不同年龄段、性别、城乡、不同失能程度、不同护理环境（居家护理、养老院护理、护理院护理）的失能人口长期护理费用成本；第四，从制定国家长期护理保险制度规划的角度出发，分析了不同生育率水平、工资增长率、筹资模式和单位护理成本等因素对保险缴费率与财政补贴率的影响。

二、数据与方法

本研究使用的数据主要来自五个方面：一是国务院2010年开展的第六次全国人口普查中的长表数据资料，用于统计全国分年龄、性别、健康状况、城乡的65岁及以上老年人口①第六次全国人口普查表分为短表和长表两种，百分之十的户填报长表，其余的户填报短表，因此，长表中的老年人口的十倍为全国人口普查估计值。普查表中老年人口分为城市人口、镇人口和乡村人口，本文中所指的城镇是指普查表中的城市和镇，而农村指的是乡村。；二是“老年人口家庭、健康与照料需求成本研究（2010）”，用于统计样本中分年龄、性别、城乡、失能程度的不能自理比率，结合全国人口普查总失能状态比率，估算出2010年全国分年龄、性别、城乡、失能程度的生活不能自理比率；三是联合国人口司经济和社会事务部公布的“世界人口前景预测（2015修订）”，在假定失能率在预测期内保持不变的条件下，估算出2015—2050年分年龄、性别、城乡、失能程度的65岁及以上老人数；四是上海市政协教科文卫委员开展的“上海市老年护理医院服务现状与政策研究（2007）”，统计出护理环境（居家护理、养老院护理、护理院护理）选择的概率，并以此估算出2015—2050年分年龄、性别、城乡、失能程度、护理环境的65岁及以上老人数；五是利用2009年北京市卫生局开展的“北京市康复院、护理院试点工作”专项课题数据、2010年北京市20家养老院护理报价和2010年北京市人社局公布的家政行业护工指导价格，结合未来工资增长率，估算出2015—2050年分年龄、性别、城乡、失能程度、护理环境的65岁及以上老人长期护理费用成本。

（一）不同失能状态下的人口预测

1.不同失能状态比率预测

本文采用第六次全国人口普查中的长表数据资料作为测算基础，普查资料第八卷老年人口将健康状况分为“健康”“基本健康”“不健康，但生活能自理”和“生活不能自理”四类，其中，生活不能自理被定义为失能，其余人群为生活自理，从而得到我国65岁及以上分年龄段、分城乡、分性别的城乡老年人失能比率（见表1）。根据曾毅对老年人口家庭、健康与照料需求成本的研究[17]，将健康状况较为细致的划分为生活自理、轻度失能（1～2项活动不能完成）和重度失能（3项及以上活动不能完成），因此本文可以获得样本中65岁及以上分年龄段、分性别、分城乡的不同失能状态比率（见表 2）。

表1 65岁及以上分年龄段、分城乡、分性别的失能比率（%）

表2 65岁及以上分年龄段、分城乡、分性别的不同失能状态比率（%）

文章以全国第六次人口普查中的失能比例为基础，采用样本失能数据中轻度失能和重度失能之间的比例关系，计算出全国第六次普查中生活自理、轻度失能和重度失能之间的比例。换言之，该步骤将普查资料中生活自理和失能两种状态数据拓展成生活自理、轻度失能和重度失能三种状态数据。 文章用 Bi，j，k，p，q表示 i 性别、城乡 j、年龄段 k、失能状态 p、年份 q 的全国普查资料中的健康状况比例，其中，p=1，2；用 bi，j，k，m，q表示 i性别、城乡 j、年龄段 k、失能状态 m、年份 q 的样本资料中的健康比例，其中，m=1，2，3；于是我们可以得到 i性别、城乡 j、年龄段 k、失能状态 m、年份 q的全国普查资料中的生活自理、轻度失能和重度失能比率，其中，m=1，2，3（见表 3）。

表3 65岁及以上分年龄段、分城乡、分性别的不同失能比率预测（%）

生活自理比率：

轻度失能比率：

重度失能比率：

2.不同失能状态老年人口预测

人口年龄结构变动的估算会涉及很多不确定性因素，最主要的是人口模型的假设设置。文章选择中国人口与发展研究中心为联合国人口司所开发的预测软件PADIS-INT对我国2015—2050年的人口进行预测。本文经查联合国人口司经济和社会事务部公布的“世界人口前景预测（2015修订）”而获得中国未来人口年龄结构人数，在假定失能率在预测期内保持不变和中等生育率的条件下①2017年，国务院印发《国家人口发展规划（2016—2030年）》，规划指出2020年全国总人口达到14.2亿人左右，2030年达到人口峰值14.5亿人左右。这一估测与中等生育率假定下的人口估计较为相符。，文章可以得到我国 2015—2050年性别 i、城乡 j、失能状态 m、年份 q的 65岁及以上老人数（见表 4）。

表4 65岁及以上不同失能程度老年人口数预测（千人）

重度失能人数：

其中，ni，k，q表示世界人口前景预测（2015修订）中性别 i、年龄段 k、年份 q的老年人数。

（二）不同护理环境下的成本预测

1.不同失能状态对护理环境的选择

鉴于我国对老年人口所需的具体护理类别并没有做出详细记录的事实，文章拓展了OECD国家将老年护理环境分为居家护理和机构护理两种范围，并结合我国特色社会主义养老制度，将护理环境分为居家护理、养老院护理和老年护理医院三种①问卷中的护理方式需求意向分为：家中护理、老年护理医院、家庭病床和养老院。虽然部分城市（如北京、杭州、天津和福州等）出台相关医保政策以扶持建立家庭病床，但是由于我国医院人手不足等原因使得家庭病床这一护理方式并未广泛实施，故本研究忽略此护理方式。。本文假定不同失能程度的老人对护理环境的选择在整个预测期内保持不变。依据上海市政协教科文卫委员会开展的“上海市老年护理医院服务现状与政策研究（2007），可以获得性别 i、城乡 j、失能状态 m 的老年人入住护理环境 h的概率 Zi，j，m，h（见表 5）和在 q 年时性别 i、城乡 j、失能状态 m 的老年人入住护理环境 h 的人数 Ni，j，m，h，q（见表 6）。

表5 不同失能状态下的护理方式选择概率（%）

表6 不同失能状态的城乡老年人在2015—2050年选择不同护理环境的人数预测（千人）

其中，ni，j，2，q为在 q 年时性别 i、城乡 j、轻度失能的 65 岁及以上老年人数， 为在 q 年时性别 i、城乡j、重度失能的65岁及以上老年人数。

2.不同护理环境下的总费用预测

为了计算不同筹资模式下的长期护理费率，文章需要估算出三种护理环境下的护理成本。本文用 cj，m，h，q表示 q 年时城乡 j、失能状态 m 的老年人入住护理环境 h 所需的单位护理成本，那么 Ci，j，m，h，q则表示q年时性别i、城乡j、失能状态m、护理环境h下的总护理成本。

关于老年护理医院的单位成本，我们参考谢红等在北京市卫生局2009年“北京市康复院、护理院试点工作”专项课题的结论，轻度失能人员的护理费用为1 800元/月，重度失能的护理费用为2 200元/月[20]。我们根据2009年的北京市护理费用与北京市平均工资水平的比例，再结合2015—2050年全国城镇平均工资水平预测①据历年统计年鉴可知2009—2013年的通货膨胀率分别为-0.70%、3.30%、5.40%、2.60%、3.20%和全国城镇单位就业人员平均工资分别为32 244元、36 539元、41 799元、46 769元、51 483元，又实际工资=名义工资/CPI，因此，此处假定实际工资增长率为近5年的均值8.95%。，推算出2015—2050年全国城镇老人入住老年护理医院的单位成本；然后根据2009年城镇与农村人均年收入水平的比例，估算出2015—2050年全国农村老人入住老年护理医院的单位成本。

关于养老院的单位护理成本，参考了陈璐的研究结论，北京市20家养老院的半护理费用为1 000元/月，全护理费用为1 500元/月[13]。文章假设轻度失能人群接受半护理，而重度失能人群接受的是全护理。我们根据2009年的北京市护理费用与北京市平均工资水平的比例，再结合2015—2050年全国城镇平均工资水平预测，推算出2015—2050年全国城镇老人入住养老院的单位成本；然后根据2009年城镇与农村人均年收入水平的比例，估算出2015—2050年全国农村老人入住养老院的单位成本。

关于居家护理的单位成本，文章根据北京市人社局公布的家政行业护工指导价格，轻度失能人群每天接受2小时的护理，每小时12.5元，重度失能人群每天接受4小时的护理，每小时20元。我们根据2009年的北京市护理费用与北京市平均工资水平的比例，再结合2015—2050年全国城镇平均工资水平预测，按每月护理20天，推算出2015—2050年全国城镇老人居家护理的单位成本；然后根据2009年城镇与农村人均年收入水平的比例，估算出2015—2050年全国农村老人居家护理的单位成本。

文章根据不同失能状态的城乡老年人在未来年份选择不同护理环境的人数预测，再结合不同护理环境的单位成本，得出q年时性别i、城乡j、失能状态m、护理环境h下的护理成本（见表7）。

（三）三种筹资模式下的保险缴费与财政补贴

戴卫东指出长期护理社会保障筹资一般来源于社会保险、社会救助和商业保险，其中社会保险的缴费来源于由纳入长期护理保险的人群（雇员、雇主）缴费和国家财政补贴（针对低收入者），社会救助来源于一般税收，商业保险来源于个人缴费[21]。

1.社会保险模式

虽然采取强制社会保险模式的典型国家有以色列、德国、日本、韩国和卢森堡等，但每个国家的老龄化程度、家庭护理功能、基础设施和具体表现形式存在着较大的差异。基于我国和日本同属亚洲国家和日本较韩国更早探索长期护理保险制度的事实，本文的长期护理社会保险模式以日本的《介护保险法》为研究对象①长期护理（Long-term Care），在日本称之为“长期介护”。为了避免歧义及论述方便，日本的“介护”与我国的“护理”意义相同。。日本介护保险的被保险人为所属市町村范围内居住的40岁以上居民，其中65岁以上的人为第1号被保险者，40岁以上不满65岁的为第2号被保险者。介护费用总额中去掉使用服务时个人所负担的10%，剩下的90%由被保险人所缴纳的社会保险费和政府财政补贴各负担一半金额（见表8）。

表7 不同性别和失能状态的城乡老年人在2015—2050年的护理环境成本（亿元）

表8 日本长期介护保险费用分担

社会保险缴费率等于社会保险覆盖的成本除以40岁及以上人的总收入，财政补贴率（税率）等于一般税收覆盖的成本除以总工资收入（分别见公式8和公式9）②城镇/农村工资总收入=城镇/农村人均工资*城镇/农村人口数。据第六次人口普查结果显示城镇人口占总人口的49.68%。。由于无法直接获得分年龄段的收入数据，文章借鉴陈璐对日本模式的测算结论[13]，即40岁以上人群收入占总收入的50%。

2.社会救助模式

社会救助模式下的长期护理保障项目多为一揽子的全面照护计划，并按照普遍原则进行分配，澳大利亚、挪威、瑞典、丹麦等国家属于这一范畴。余洋提到奥地利于1994年实施了《长期护理津贴法案》（The Long-term Care Allowance Act），较其他社会救助模式的国家要早，且在筹资模式、服务提供、人员培训和津贴发放上更为健全[22]，因此本文选择奥地利进行研究。在筹资方面，社会救助模式相比其他两种保险模式要简单，社会救助模式下的长期护理费用源于一般性财政税收收入，而非社会保险项目所取得的特殊性供款。值得一提的是，财政补贴不足以支付长期护理服务费用。据2011年《经合组织国家的公共长期护理融资安排》报告可知，奥地利政府税收支付占长期护理总支出的78%，自付部分约占18%。因此，社会救助模式下的财政补贴率见公式10①社会救助模式下的长期护理保险缴费率为0，长期护理保障由政府买单，所以文章中不再列出公式及分析。。

3.商业保险模式

针对长期护理商业保险筹资模式而言，基于美国政府实施长期护理保障服务的时间较早和保障制度较健全的事实，本文以美国为例进行研究。在过去的三十年里，个人自费、州立医疗救助计划（Medicaid）和联邦医疗照顾计划（Medicare）一直是长期护理的主要筹资来源。Howard Gleckman表示，2006年美国的州立医疗救助计划已经成为长期护理服务筹资的最大来源，占比43%；个人自费为第二大筹资来源，占比35%；联邦医疗照顾计划是筹资的第三大来源，占比18%；商业保险筹资成为第四大来源，占比7%；慈善等其他来源占比4%，是筹资的第五大来源[23]。州立医疗救助计划和联邦医疗照顾计划筹资依靠政府的财政补贴，而商业保险筹资依赖于保险缴费。那么，商业保险模式的保险缴费率和财政补贴率分别见公式11和公式12。

三、结果测算与敏感性分析

文章根据公式8至公式12模拟测算出我国城镇和农村长期护理分别按照社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式融资模式所需缴纳的保险缴费率和财政补贴率。为了以发展的视角研究长期护理问题，本文采用敏感性分析方法研究了生育率水平、筹资模式、工资增长机制和单位护理成本等因素对保险缴费率和财政补贴率的影响。

（一）保险缴费率和财政补贴率

表9给出了我国城镇和农村长期护理按照社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式融资及补贴所计算出的保险缴费率和财政补贴率。现从以下三个方面进行分析。

首先，模拟估算出的长期护理保险缴费率在0.01%～0.55%之间，与现行的基本养老保险28%和基本医疗保险6%相比要低得多；估算出的财政补贴率在0.04%～0.35%，同样比养老保险补贴率2.15%要低②人力资源和社会保障部公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014年中国财政支出154 030亿元，补贴养老保险3 309亿元。，这是因为在老年人中失能人群占比并不是很高，并且本文对失能的界定和失能程度的认定较为严格。从增幅上讲，2050年长期护理保险缴费率比2015年增长了约4倍，财政补贴率也增长了近4倍，而且可预见的是两个指标的增幅会随着时间的延伸继续加大，这是因为我国老龄化程度继续加深，失能老年人口不断增加，导致劳动密集型的护理服务成本逐年提高。日本长期护理社会保险费率的不断提高就说明了这点，根据厚生劳动省《介护保险事业状况报告（2014）》显示，介护保险制度实施的2000年费率水平为0.6%，到2014年费率水平变为1.72%，十五年增加了三倍。长期护理费率的不断上涨要求我国在构建长期护理保障筹资机制时需要考虑建立动态的费率机制还是固定的费率机制。若要建立动态的费率机制就要避免调整过于频繁和幅度调整过大；若建立固定的费率机制，则要考虑工资增长、通货膨胀、长期护理保障机制、生育率水平和老龄化程度等因素，并采用精算收支平衡的方法确定费率。

其次，对于长期护理筹资的社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式的比较，综合城乡和保险缴费率来看，以日本为例的社会保险模式的测算结果要高于以奥地利为例的社会救助模式和以美国为例的商业保险模式，因为社会保险模式下40岁以上的国民强制缴纳长期护理社会保险费，而社会救助模式下国民无需购买长期护理保险，社会保险与商业保险相结合模式的商业保险给付水平较低（约为7%），从而两者的保险缴费率较低；综合城乡和财政补贴率来看，社会救助模式的测算结果要高于社会保险模式和商业保险模式，因为社会救助模式下政府提供约78%的护理费用支出，而社会保险模式和商业保险模式下政府分别提供45%和61%的护理费用支出。社会保险缴费人群范围越窄，保险给付水平越高，那么保险缴费率就会越高。政府对长期护理成本的承担越小，公众所需缴纳的一般税率也就是政府的财政补贴率就会越低。鉴于此，在筹资制度设计时，我国既要考虑长期护理保障制度的覆盖对象、缴费人群的负担能力和缴费意愿，又要酌量国家的财政负担能力。

表9 三种筹资模式下的长期护理保险缴费率和财政补贴率（%）

最后，对比城镇和农村的保险缴费率和财政补贴率可以发现，无论在社会保险模式、社会救助模式还是商业保险模式下，城镇的估算结果要高于农村的，且城镇的增长速率也略高于农村的。改革开放以来，我国农村人口不断下降，城镇人口不断增多，我国城镇化率不断上升，城镇化水平不断提高。我国城镇化水平由1978年的17.9%，上升到2012年的52.6%，有望在2020年到达63%①上海交通大学城市科学研究院与北京交通大学中国城市研究中心在京联合发布了 《2016-2020中国城镇化率增长预测报告》，该报告显示，2020年我国城镇化率达到63%。。城镇人口增多，会直接导致城镇人员的总体工资水平增加和入住不同护理环境的人数增加，进而导致长期护理的总成本增加，由此估算出的城镇缴费水平高于农村的缴费水平。由于各种原因，我国的医疗保障制度是城乡分离的。但2016年国务院颁发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，突出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度。因此，我国在制定长期护理保障融资政策时是否区分城镇和农村需要进一步考究。如若我国长期护理保障制度采取城乡一体化，则需要采用精算平衡法重新估算保险缴费和财政补贴以满足收支平衡和制度的可持续性。

（二）敏感性分析

对比社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式下保险缴费率和财政补贴率模型可知，我国长期护理筹资制度还将面临生育率水平、筹资模式、工资增长机制和单位护理成本等问题，这些指标的设置会对长期护理保险缴费和财政补贴产生重要影响。为此，通过参数敏感性分析这些因素对长期护理保险缴费率和财政补贴率的影响。

1.生育率水平

生育率水平的设置直接影响未来几十年各年龄段（特别是0岁至35岁）人数的预测，并通过影响对失能人口、长期护理总成本、国民收入总额和国家财政收入的估算，最终对长期护理保险缴费率和财政补贴率产生影响。根据历年《中国统计年鉴》资料显示，2010—2015年的总和生育率分别为 1.187、1.040、1.256、1.235、1.278和 1.047，远低于世代更替的总和生育率为 2.1①总和生育率(Total Fertility Rate)，是指一个国家或地区平均每位育龄妇女（15到49岁）的生育子女数。。 因此，国家出台一系列鼓励生育的相关政策（如全面放开二孩政策、生育报销政策和女职工产假政策等），使得我国未来生育率水平扑朔迷离。鉴于此，文章采用2015年联合国人口司经济和社会事务部对我国低生育率水平、中生育率水平和高生育率水平下2015—2050年的人口预测数据，以分析其对长期护理保险缴费率和财政补贴率的影响，具体结果见图1至5。

图1 生育率对社会保险模式下保险缴费率的影响

图2 生育率对社会保险模式下财政补贴率的影响

图3 生育率对社会救助模式下财政补贴率的影响

图4 生育率对商业保险模式下保险缴费率的影响

通过图1至图5可以发现：无论生育率水平设置的高与低，随着时间的推移，社会保险模式和商业保险模式下的保险缴费率和财政补贴率是递增的，社会救助模式下的财政补贴率也是递增的，且城镇的估算值高于农村；对于相同城乡属性的居民而言，高生育率水平下的保险缴费率和财政补贴率依次低于中等生育率水平和低等生育率水平下的保险缴费率和财政补贴率；生育率水平对城镇居民保险缴费率和财政补贴率的影响高于对农村的影响，且随着时间的延伸，这种影响差异越大。

2.工资增长率

工资增长率的设置直接影响未来几十年城乡人均年收入水平的预测，并通过影响长期护理总成本、国民收入总额和国家财政收入的估算，最终对长期护理保险缴费率和财政补贴率产生影响。本文假定城乡居民实际工资增长率为近5年的平均值8.95%，由于近5年的通货膨胀率，CPI在（-0.70%，5.4%）的范围内波动，因此从长期来看，工资增长率是变动的。基于此，文章分析了实际工资增长率分别为5%、10%和15%时对社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式下保险缴费率和财政补贴率的影响，具体结果见图6至图10。

通过图6至图9，可以发现：无论工资增长率设置的高与低，随着时间的推移，社会保险模式和商业保险模式下的保险缴费率和财政补贴率是递增的，社会救助模式下的财政补贴率也是递增的；对于相同城乡属性和筹资模式下的居民而言，工资增长率的设定对保险缴费率和财政补贴率无影响；城镇居民的长期护理保险缴费率与财政补贴率的估算值高于农村（除社会保险模式下的保险缴费率外），且随着时间的延伸，两者之间的差异越来越大。

3.筹资模式

从世界范围来看，基于公私合作的视角，根据是否纳入社会基本医疗保险和政府是否提供补贴等两个维度，长期护理保险筹资模式可以分为三个类型：公营、部分补贴的社会保险模式、公营、公费负担的社会救助模式和私营和部分补贴、自愿投保的商业保险模式。由于不同筹资模式下的国家财政补贴和个人缴费要求不同，因此本文选择了三个不同筹资模式的国家，即日本的社会保险筹资模式、奥地利的社会救助筹资模式和美国的商业保险筹资模式。基于此，分析社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式对保险缴费率和财政补贴率的影响，具体结果见图11和图12。

图6 工资增长对社会保险模式下保险缴费率的影响

图7 工资增长对社会保险模式下财政补贴率的影响

图8 工资增长对社会救助模式下财政补贴率的影响

图9 工资增长对商业保险模式下保险缴费率的影响

图10 工资增长对商业保险模式下财政补贴率的影响

图11 筹资模式对保险缴费率的影响

图12 筹资模式对财政补贴率的影响

通过图11和图12可以发现：无论长期护理筹资模式为何种形式，随着时间的推移，社会保险模式和商业保险模式下的保险缴费率和财政补贴率是递增的，社会救助模式下的财政补贴率也是递增的；社会保险缴费率远远高于商业保险缴费率，且农村居民长期护理保险缴费率水平高于城镇，而城乡因素对商业保险缴费率的影响非常弱；社会救助模式下的财政补贴率高于社会保险模式和商业保险模式下的财政补贴率，且城镇居民的财政补贴率高于农村的水平，其中社会保险模式下农村居民的财政补贴率最低。

4.单位护理成本

生活不能自理的人群会选择不同的护理环境进行护理，如居家护理、养老院护理和老年护理医院。不同护理环境下的成本差异较大，最终影响三种筹资模式下的保险缴费率和财政补贴率。人社部于2016年印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，规定筹资标准将根据当地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。文章基于谢红（2011）和陈璐（2013）所统计不同护理环境下单位护理成本占工资的比例，本文假定原比例的 50%、100%和 150%的护理成本分别为低护理成本、中护理成本和高护理成本。基于此，文章分析了不同护理成本对社会保险模式、社会救助模式和商业保险模式下保险缴费率和财政补贴率的影响，具体结果见图13至图17。

图13 护理成本对社会保险模式下保险缴费率的影响

图14 护理成本对社会保险模式下财政补贴率的影响

图15 护理成本对社会救助模式下财政补贴率的影响

图16 护理成本对商业保险模式下保险缴费率的影响

图17 护理成本对商业保险模式下财政补贴率的影响

通过图13和图14可以发现：无论长期护理成本设置的高与低，随着时间的推移，社会保险模式和商业保险模式下的保险缴费率和财政补贴率是递增的，社会救助模式下的财政补贴率也是递增的；对于相同城乡属性的居民而言，高护理成本下的保险缴费率和财政补贴率依次高于中护理成本和低护理成本下的保险缴费率和财政补贴率；一般情况下护理成本对城镇居民保险缴费率和财政补贴率的影响高于对农村居民的影响，且随着时间的延伸，这种影响差异越来越大，但护理成本对社会保险模式下农村居民缴费率的影响高于城镇居民。

四、结论与启示

鉴于未来老龄化程度的严重性和“十三五”期间中央对老龄化的社会问题做出的重大战略性制度安排，我国急需构建长期护理保障体系，为此本文借鉴世界上通行的社会保险、社会救助和商业保险三种长期护理筹资模式进行研究。通过采用自下而上的动态测算方法，按照预测可能产生长期护理需求的老年人口数→评估未来老年人护理需求增长的趋势→测算三种筹资模式（社会保险、社会救助、商业保险）下长期护理保障制度的总成本、保险缴费率和财政补贴率的逻辑层次依次展开研究，并基于数值模拟，比较和分析了生育率水平、工资增长率、筹资模式和单位护理成本等影响因素对保险缴费率与财政补贴率的敏感性。测算结果显示如下：长期护理社会保险模式下的保险缴费率和财政补贴率分别处于0.13%～1.18%和0.04%～0.20%，长期护理救助模式下的财政补贴率大致处于0.07%～0.35%，长期护理商业保险模式下的保险缴费率和补贴率分别约处于0.01%～0.03%和0.05%～0.27%，虽然比我国现行的基本养老保险和医疗保险的缴费率和财政补贴率低，但增速很快，在预测期2050年比2015年的保险缴费率和财政补贴率分别增长了6倍和5倍；由于社会保险模式下只有40岁以上的日本国民缴纳长期护理社会保险费，商业保险模式下美国国民缴费没有年龄限制，所以社会保险模式测算出的保险缴费率高于商业保险模式，而对于财政补贴率而言，日本的社会保险模式、奥地利的社会救助模式和美国的商业保险模式对国民实施的长期护理报销比例分别为45%、78%和61%，因此在预测期内社会救助模式下的财政补贴率高于社会保险模式和商业保险模式；由于农村失能人群选择养老院护理的人数比例较高，使得单位护理成本高于城镇，因此在整个预测期内农村的保险缴费率高于城镇，对于财政补贴率而言，城镇生活不能自理人群的财政补贴率高于农村，因为城镇单位护理成本相对于个人工资而言要高于农村。

为了进一步考虑我国长期护理制度的改革方向，文章发现生育率水平、工资增长率、筹资模式和单位护理成本对长期护理保险缴费率和财政补贴率的影响存在显著差异。总体来看：社会生育率水平设定得越高，长期护理的保险缴费率和财政补贴率就越低；对于相同城乡属性和筹资模式下的居民而言，工资增长率的设定对保险缴费率和财政补贴率无显著影响，但会增加财政税收及提高居民生活水平；社会保险模式下的缴费率远远高于商业保险模式，且农村长期护理保险缴费率水平高于城镇，而城乡因素对商业保险缴费率的影响非常弱；护理成本对城镇保险缴费率和财政补贴率的影响一般高于对农村的影响（护理成本对社会保险模式下农村缴费率的影响高于城镇），且随着时间的延伸，这种影响差异越大。由于实施长期护理制度国家的国情不同，一国在采取政策及措施上也不尽相同[25]。例如日本为提供低成本和高质量的长期护理而推行了一系列措施，如拟推免费教育来提高生育率、个人与政府共担责任的社会保险筹资模式和实施社会化、产业化和等级化的护理服务。这一系列解决方法，与本文的研究结果相一致。

需要指出的是，我国学术界和行业组织对失能老人的长期护理调研数据较少，本文假定不同失能程度的老人对护理环境的选择比例在整个预测期内保持不变和城乡平均工资的固定百分比来确定不同护理环境下的单位护理成本，但这些指标的设定必定会随着科学技术的发展和医疗水平的进步而发生变化，进而影响我国失能老人的长期护理需求和成本预测，最终对我国长期护理制度的保险缴费率和财政补贴率产生影响。因此，这为后续相关研究提供了进一步扩展的方向。