目标导向液体管理对55岁以上患者腰椎减压手术的辅助价值探讨

王俊喜，康利伟

（1.郑州市骨科医院 450052；2.郑州市第二人民医院 450006）

目标导向液体治疗（GDT）是以监测每搏输出量变异率（SVV）、氧合指数（CI）为导向的围术期液体管理方法，多应用于胃肠类手术，关于老年骨科手术较少涉及[1]。本文纳入2015-05-2017-07我院择期行腰椎减压手术治疗的55岁以上患者76例，分析目标导向液体管理的辅助应用价值，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-05-2017-07我院择期行腰椎减压手术治疗的55岁以上患者76例为研究对象，采用随机数表法分为研究组、对照组各38例，研究组中男22例，女16例；年龄56-68岁，平均（62.15±5.10）岁；Ⅰ级 10例，Ⅱ级 15例，Ⅲ级13例，对照组中男23例，女15例；年龄53-69岁，平均（62.12±5.15）岁；Ⅰ级 11例，Ⅱ级 14例，Ⅲ级13例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

均在入室后连接监护仪，局麻行颈内静脉置管及桡动脉置管，接Flotrac/VIgileo监护仪，录入基本数据，麻醉诱导：静注咪达唑仑0.01-0.03 mg/kg，芬太尼 1-2 μg/kg，丙泊酚 1-2 mg/kg，罗库溴铵0.6-0.8 mg/kg。术中维持血氧饱和度（SaO2）≥94%，血红蛋白（Hb）＞80 g/L，核心体温＞37℃，心率（HR） 在 50-100次/min，MAP在 60-100 mmHg。术后均进入麻醉恢复室接受标准监护。术中液体治疗如下：

1.2.1 对照组 依据常规方案行容量管理：输入液总量=生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量，生理需要量和累计缺失量依据“4-2-1”法则应用平衡液补充，计算方法：第1个10 kg体重依据4 ml/（kg·h），第2个10 kg体重按2 ml/（kg·h），第3个10 kg及以后按1 ml/（kg·h）。麻醉诱导后第1 h补充累计缺失量1/2，余下1/2在随后的2 h内补足。晶体及胶体比例为2：1，余下晶体均使用乳酸钠林格氏液进行补液，胶体均使用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司）进行补液。

1.2.2 研究组 依据GDT流程进行补液管理：于全麻、机械通气下连接LIDCO监测仪，监测血流动力学指标（血压、HR、心输出量、外周血管阻力、每搏输出量及其变异率SVV），术中以SVV及收缩压（SBP）为监测目标，若SVV超过13%或SBP下降超过30%，则进行液体冲击实验（SV最大法）：给予3 ml/kg乳酸林格氏液，5 min内输注完毕，观察并记录△SV变化，若△SV上升＞10%，则继续予以液体冲击，直至△SV＜10%，若此时SBP复常，则继续监测，若SBP仍下降＞30%，则考虑给予血管活性药物。

1.3 观察指标

1.3.1 记录两组术中情况（手术时间、术中出血量、输液量、排尿量）及术后住院时间，输液量、排尿量均在麻醉诱导后第1 h-手术结束后30 min进行统计，输液量即为乳酸钠林格氏液输注量，排尿量以集尿管中尿量进行统计。

1.3.2 记录两组气管插管术后即刻（T1）、缝皮后即刻（T2）、术后 4h（T3）时MAP、Lac、D-D，MAP 采用 LIDCO 监护仪测定，另采集颈内静脉血2 ml，测定Lac、D-D。

1.3.3 采用MoCA、VAS量表比较两组认知功能及疼痛度，MoCA量表满分30分，得分＜26分为存在认知功能障碍，VAS量表满分0-10分，得分越高疼痛越严重。

1.3.4 记录并发症，主要包括恶心呕吐、腹胀、发热、头晕、尿路感染等。

2 结果

2.1 术中情况及及术后住院时间

两组手术时间、术中出血量对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究组输液量、排尿量明显低于对照组（P＜0.01），而术后住院时间短于对照组（P＜0.01）。见表 1。

2.2 MAP、Lac、D-D 比较

与T0时比较，T2时两组MAP下降（P＜0.05），Lac、D-D 均增加（P＜0.05），且均在T3时恢复至与T1相当水平（P＞0.05）；研究组T2时MAP高于对照组，而 Lac、D-D 低于对照组（P＜0.05）；T0、T3时组间上述时点对比差异无显著性（P＞0.05）。见表 2。

2.3 认知功能及疼痛度比较

术前两组MoCA评分、VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3d MoCA评分、VAS评分均下降，且研究组术后3d MoCA评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生率比较

术后1个月，研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

目标导向液体管理是围术期液体管理的新模式，以血流动力学指标为补液目标，依据围术期持续变化的液体需求进行个体化补液，继而预防围术期潜在的血容量不足或过量，减少术后并发症，早期有学者将目标导向液体管理应用于老年开胸术、结肠癌手术中，取得了满意疗效，但目标导向液体管理在老年患者腰椎减压术中的辅助价值较少报道[2-3]。

本次研究结果显示研究组手术时间、术中出血量与对照组对比差异无统计学意义，而其输液量、排尿量、住院时间低/短于对照组，若在短时间内SVV持续高于13%，说明患者循环血量不足，这种情况下反复实施上述液体输入直至患者SVV低于13%，达到最佳灌注水平，有利于减少输液量、排尿量，缩短患者住院时间，促进其尽早康复。本次研究结果显示研究组T2时（缝皮后即刻）Lac、D-D均明显低于对照组，且研究组T2时MAP高于对照组，T3时（术后4 h）组内上述指标与T1时（气管插管术后即刻）比较不存在统计学差异，因而目标导向液体管理相比于常规液体管理，对老年患者术中血流动力学、凝血功能影响小，可维持机体氧供在一定水平，使组织灌注最优化，避免组织低灌注及肝脏Lc清除率下降[4]。在预后方面，本研究结果显示研究组术后1个月恶心呕吐、腹胀、发热、头晕、尿路感染等并发症发生率明显低于对照组，这与夏迪[13]的研究结果相似，由此可看出，目标导向液体管理的应用可使液体负荷达到最佳循环状态，维持有效循环血量，目标导向液体治疗在术中对患者灌注、心输出量的影响可能间接影响老年患者并发症发生情况，这种个体化液体治疗可明显减少老年患者术后并发症，从而改善其预后。

表1 两组术中情况及及术后住院时间比较

表2 两组不同时点MAP、Lac、D-D比较

表3 两组手术前后认知功能及疼痛度比较（±s,分）

表3 两组手术前后认知功能及疼痛度比较（±s,分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 MoCA评分 VAS评分术前 术后 术前 术后研究组（n=38） 27.15±3.01 25.78±2.70* 4.15±0.45 2.01±0.22*对照组（n=38） 27.10±3.08 24.17±2.66* 4.19±0.41 3.17±0.38*t值 0.072 2.619 0.405 16.285 P值 0.943 0.046 0.687 0.000

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]