两种不同入路行椎间孔镜技术治疗腰5骶1椎间盘突出症的疗效对比

王兴平

（恩施土家族苗族自治区州中心医院，湖北 恩施 445000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是临床常见的腰椎退行性疾病[1]。当前对于腰5骶1椎间盘突出症患者行内窥镜治疗主要有两种手术入路，经皮椎板间入路内窥镜下椎间盘切除术（Percutaneous interlaminarendoscopic discectomy,PIED） 和经皮椎间孔入路（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED），本研究纳入我院收治的60例腰5骶1椎间盘突出症患者，探讨两种入路治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014-01-2016-01在我院住院治疗的腰5骶1椎间盘突出症患者60例，按照随机数字表法分为椎间孔组和椎间盘组，各30例。椎间孔组中男17例，女13例，年龄36～70岁，平均（41.32±6.41）岁；病程 6～27 个月，平均（14.87±4.02）个月。椎板组中男18例，女12例，年龄35～69岁，平均（43.55±6.19）岁；病程 7～28个月，平均（15.11±4.32）个月。两组间年龄、性别、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）符合《实用椎间盘微创治疗学》[2]中关于LDH的诊断标准，且经X线片、CT或MRI检查确诊为 L5-S1单节段 LDH；（2）年龄 20～70 岁；（3）经保守治疗3个月以上无效患者；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书；（5）研究获医院伦理委员会审批。排除标准：（1）合并腰椎结核、脊髓肿瘤、骨折、骨性椎管狭窄和（或）腰椎滑脱者；（2）合并内科疾病、凝血功能障碍、传染性疾病者；（3）合并偏头痛、心绞痛等其他影响腰腿痛评价的疾病者；（4）妊娠期、哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 椎间孔组 取俯卧位，保持腹部悬空，沿棘突标记后正中线，再标记两侧髂嵴体表投影线，在C型臂正位X线透视下标记经椎间隙中央水平线，其与后正中线的交点为椎间盘中心。沿棘突后正中线旁作一条12～14 cm的平行线，穿刺点选取该线与髂嵴最高点的交叉点。采用1%的利多卡因对穿刺点进行局部麻醉后，在C型臂透视下穿刺，当穿刺针达到Kambin安全三角区椎间盘后缘后，将穿刺针取出，沿导丝逐级将扩张套管置入，将工作套管置入，在C型臂下确认位置，选取正确后将椎间孔镜置入，并持续冲洗，将蓝染变性的髓核组织切割清除、取出，进行神经根探查，对于神经根周围有瘢痕组织或粘连组适当清除，彻底减压，给予双极射频辅助彻底止血，修补纤维破坏口，将套管拔除，切口缝合1针，并覆盖无菌敷料。

1.2.2 椎板组 全麻后取俯卧位，保持腹部悬空，在C型臂X线下确认病变位置，于相应节段正中线旁开2.0～2.5 cm切口，将定位针插入，插入深度以达到关节突表面为宜。定位手术节段棘突旁5 mm处作纵形切口，长度为7 mm左右，将深筋膜切开，置入扩张管，并沿扩张管旋入工作管道，在透视下确定满意后，将扩张管拔除置入内窥镜。切除部分黄韧带和影响手术视野的脂肪组织，逐层进入椎管，调整工作管道探查神经根，并用神经剥离子松解神经根，暴露椎间盘，将髓核突出组织摘除，并调整内窥镜，观察S1神经根，彻底减压，并摘除周围髓核组织，见神经根搏动正常后，给予双极射频消融、止血，将器械拔除，并缝合切口1针，给予无菌敷料覆盖。

1.3 观察指标 随访12～18个月，采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛度；采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价功能障碍程度。

1.4 疗效标准 参照改良MacNab标准进行判定[3]，能正常参加社会活动和工作，无运动受限和疼痛为优；可参加调整好工作，临床主要症状显著改善，偶发神经性疼痛为良；处于残废或不能参与工作，临床症状有所改善为可；经治疗后临床症状反复发作，神经根受损处于持续状态，不得不再次手术治疗为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0版统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）描述，经 t检验；计数资料以百分率（%）描述，经卡方（χ2）检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 椎间孔组治疗优良率为86.67%，与椎板组的83.33%相当（P>0.05），见表1。两组术前VAS评分和DOI评分对比无显著差异（P>0.05），与术前比较，两组术后3个月和末次随访时的VAS评分和DOI评分均显著降低（P<0.05），但组间比较无显著差异（P>0.05），见表 2。

2.2 两组手术指标对比 两组术后卧床时间和住院时间对比无显著差异（P>0.05），两组手术时间、透视次数差异比较有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组MacNab优良率对比

表2 两组治疗前后VAS和DOI评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后VAS和DOI评分比较（±s，分）

注：*表示与术前相比，P＜0.05；#表示与椎板间组相比，P＞0.05

观察时间 椎间孔组 椎板间组VAS评分 ODI评分 VAS评分 ODI评分术前 7.32±1.15#62.13±10.84#7.40±1.28 60.83±11.84术后3个月 2.53±1.24*#21.63±8.42*#2.55±1.16*22.31±8.92*末次随访 1.89±1.64*#19.42±6.82*#1.90±1.59*19.35±6.16*

表3 两组手术指标比较（±s）

表3 两组手术指标比较（±s）

组别 手术时间(min) 透视次数 术后卧床时间(h) 住院时间(d)椎间孔组(n=30) 85.22±15.23 26.15±8.38 5.55±1.26 4.63±1.23椎板间组(n=30) 65.35±16.84 6.21±1.52 6.02±1.09 4.59±1.20 t 4.793 12.824 1.545 0.127 P 0.000 0.000 0.128 0.899

2.3 安全性 两组均顺利实施手术，无脊椎间隙感染、神经根损伤、切口愈合不良等严重并发症。

3 讨论

研究显示，腰5骶1椎间隙宽度达到21～40 mm，S1神经根较腰5骶1椎板间有18～26°射角，是腰椎椎间隙最宽者，PIED术中可以利用这一空间进行操作，且其适应证较广，除了腰椎不稳和合并腰椎感染患者，其可广泛治疗旁中央型、游离脱垂型、极外侧型和中央型椎间盘突出[4]。相对来说，对于高位移位的LDH患者和椎管内巨大型脱出的LDH患者，采用PTED入路操作空间则相对受到限制，可能会出现髓核清除不彻底，导致手术效果欠理想，但对于极外侧型和中央型的LDH患者，采用椎间孔入路可以达到椎间孔外侧区域，摘除髓核组织更方便和安全[5]。对于游离脱垂型的LDH患者，采用椎间孔入路难度则有所加大。本研究显示，椎间孔组和椎板组患者均获得了满意的疗效，其MacNab优良率分别达到了86.67%和83.33%，两组术后3个月和末次随访时的VAS评分和DOI评分均较术前显著减少，这与既往研究结果一致，提示两种手术入路治疗腰5骶1椎间盘突出症均可以获得满意的近期疗效[6]。

查圆瑜、金伟[5]等人认为，对于腰5骶1椎间盘突出症患者，给予PIED手术治疗可显著缩短手术时间和透视次数。本研究也显示，椎板组手术时间和透视时间较椎间孔组显著缩短（P<0.05），两组术后卧床时间和住院时间对比无显著差异。在安全性上，两组患者均未出现脊椎间隙感染、神经根损伤、切口愈合不良等严重并发症，提示两种手术入路治疗腰5骶1椎间盘突出症均安全。值得注意的是，PTED手术需要从椎间孔区域进入椎管内，但是由于腰5骶1椎解剖结构的特殊性，施术者需要注重髓核摘除的彻底性，同时，对于部分关节突阻挡患者，需要行椎间孔扩大形成术，会对侧关节突出部分的骨性结构造成一定破坏[7]，其对患者脊柱稳定性是否有影响，还需要延长随访时间进一步观察。