神经电生理监测对颈椎管内肿瘤手术的影响

耿玮峥,许则民

（吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033）

颈椎管内肿瘤是脊髓肿瘤的一种[1]，其临床治疗以手术为主。如何在最大限度切除肿瘤及病变组织的同时，避免手术引起椎管内肿瘤患者的神经功能缺损，是目前治疗本病的最大难题。为了证实神经电生理监测在颈椎管内肿瘤患者行手术治疗的临床应用价值，本课题选取部分案例进行了分组对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014-12-2017-01行颈椎管内肿瘤手术的92例患者资料，其中45例术中行神经电生理监测者设为观察组，47例术中未进行神经电生理监测者设为对照组。对照组男26例，女21例；年龄19～68 岁，平均(43.6±6.4)岁；MoCormick 脊髓临床分级：I级 13例，II级 20例，III级 9例，IV 级 5例；神经纤维瘤13例，神经鞘瘤11例，脊膜瘤8例，神经胶质瘤9例，其他6例。观察组男27例，女18例；年龄 18～66 岁，平均(42.8±6.2)岁；MoCormick 脊髓临床分级：I级14例，II级18例，III级10例，IV级3例；神经纤维瘤14例，神经鞘瘤10例，脊膜瘤7例，神经胶质瘤9例，其他5例。研究对象一般资料无显著差异(P>0.05)，可分组对比。

1.2 方法

(1)对照组：根据术前检查结果安排颈椎管内肿瘤手术，行静脉麻醉，手术前后严密监测血氧饱和度、血压、呼吸等；对于高位截瘫、呼吸功能不全、长期卧床者，注意预防和控制肺部感染、防止压疮。(2)观察组：在对照组基础上，术中尽量避免肌肉松弛剂，并由神经科专业人员使用神经电生理检测仪(NeuroCare-T,批准文号:沪食药监械(准)字 2012第2210115号)进行体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)、肌电图(electromyography,EMG)监测，记录相关数据。SEP监测方法：用刺激电极经皮电刺激对侧腕部正中神经 (N20)、双侧内踝后胫后神经(P40)，根据国际10-20系统记录皮层SEP；如波幅下降20～30%，立即提醒手术医师查找原因；波幅下降>50%或潜伏期延长>10%时应立即停止手术操作，待SEP波幅恢复后继续。EMG监测方法：通过放置皮下针形电极到特定的肌肉或肿瘤累及的神经节段，记录手术区域内神经根所支配的肌肉群肌电；显微镜下操作到病变位置后，根据监测结果处理病变组织；如有脊髓、神经病变粘连而导致边界模糊，将刺激器调节为电流1～3 mA、频率1～2 Hz直接刺激0.2 μs，以判断范围，当出现持续肌电反应时可确定为“危险地带”，监测人员立即提醒手术医师，避免损伤脊髓、神经根。术后门诊随访12个月，以评估脊髓功能、肿瘤缓解程度。

1.3 观察指标

（1）美国脊柱损伤协会 (American spinal injury association，ASIA) 评分；（2） 日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：总分0～17分，得分越高，神经功能越好。（3）肿瘤缓解程度：完全缓解（CR）：X线、颈椎CT等检查，原有病灶完全消失4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小>50%，维持4周以上；稳定（SD）：肿块病灶的两个最大垂直径乘积之和减少<50%，或增大<25%，无新病灶出现维持4周以上；进展（PD）：肿块病灶两最大直径乘积增大>25%，或有新病灶。总缓解率=（CR+PR）/总数×100%。

图1

图2

图3

图4

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据；“n（%）”形式录入计数资料，并以x2检验；“±s”形式录入符合正态分布的计量资料，结果用t检验；P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASIA评分

观察组术后ASIA评分的改善效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术前后ASIA分级对比[例(n%)]

2.2 JOA评分

观察组术后JOA评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者手术前后JOA评分比较(±s)

表2 两组患者手术前后JOA评分比较(±s)

项目 对照组(n=47)观察组(n=45) t P上肢运动功能术前 1.21±0.52 1.20±0.49 0.095 0.925术后 2.17±0.66 2.85±0.73 4.691 0.000下肢运动功能术前 1.19±0.48 1.17±0.54 0.188 0.851术后 2.13±0.62 2.78±0.58 5.188 0.000上肢感觉 术前 0.78±0.31 0.80±0.32 0.305 0.762术后 1.13±0.29 1.48±0.33 5.410 0.000下肢感觉 术前 0.74±0.25 0.77±0.26 0.564 0.574术后 1.17±0.30 1.51±0.28 5.614 0.000躯体感觉 术前 0.81±0.24 0.83±0.21 0.425 0.672术后 1.22±0.34 1.49±0.35 3.753 0.000膀胱功能 术前 0.94±0.23 0.95±0.27 0.192 0.849术后 1.69±0.47 2.21±0.53 4.984 0.000总分 术前 5.67±2.03 5.72±2.09 0.116 0.908术后 9.51±2.68 12.32±2.80 4.918 0.000

2.3 肿瘤缓解程度

对照组肿瘤缓解率74.47%，与观察组的82.22%比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组肿瘤缓解程度对比[例(n%)]

3 讨论

但椎管内血管神经丰富，术中进行肿瘤切除时，稍有不慎即可损伤神经，影响预后，甚至加重运动、感觉、植物神经等功能障碍[2]。神经电生理监测目前已广泛用于各类脊柱手术中，其中SEP主要用于整个感觉传导通路的监测，可在一定程度上反应脊髓同侧的运动功能；EMG则是术中进行肿瘤切除及周围受累组织清扫时，辨别神经组织的主要监测手段，对术后运动功能的提高和保留有重要意义[3-4]。此外，陈艺等[5]研究中指出，SEP与EMG不但可全面监测脊髓及神经根的感觉、运动功能，也能最大程度避免监测中假阳性与假阴性的发生，提高手术的精准率。

本研究中，两组术后ASIA评分的A～D级例数均有减少，且观察组的E级比例显著高于对照组，可见神经电生理监测能尽可能避免神经损伤，从而保留脊柱功能，这与江华等[6]的观点相仿。观察组中仍有3例患者的运动与感觉功能完全消失，这考虑与患者术前的脊髓压迫程度与病程有关。比较两组的JOA评分，可知观察组的上下肢运动功能、上下肢感觉、躯体感觉评分均显著高于对照组，说明神经电生理监测能显著提高患者术后肢体肌力，改善括约肌功能障碍，从而促进膀胱功能的恢复[7]。