脊髓型颈椎病行颈椎管扩大成形术中锚定法与Arch钢板内固定的疗效对比分析

杜东升

（辽宁省阜新市矿业（集团）有限责任公司总医院，辽宁 阜新 123000）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是临床上较为常见的一种颈椎病分型，后路单开门椎管扩大成形术是CSM的常用术式，关于其开门侧的固定方式，目前多采用Arch钢板或锚定法进行处理[3，4]，为进一步对比两者的疗效差异，本研究回顾性分析了自2012-09-2015-03采用颈椎后路椎管扩大成形术治疗的70例CSM患者，进行两种术式疗效对比（包括JOA评分改善情况，椎管扩大情况，术后轴性症状发生率等方面），为此类患者的手术方案选择提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例CSM患者均为我科2013-09-2015-03，收治并行颈椎后路椎管扩大成形手术者，均存在典型的四肢感觉、运动或括约肌功能障碍，经X线、MRI等检查提示有退变性或发育性颈椎管狭窄、脊髓多节段受压（3个以上节段）。依据开门侧固定方案的不同，将其分为Arch钢板组37例和锚定组33例。Arch钢板组中，男23例，女14例；年龄47-66岁，平均（52.3±4.8）岁；患者病程为 10个月-6年，平均（13.4±2.6）个月；术前 JOA 评分为平均（7.3±2.2）分。锚定组33例中，男20例，女13例；年龄49-67岁，平均（53.7±5.2）岁；病程 9个月-5年，平均（14.2±5.3）个月；术前 JOA 评分平均为（7.5±1.8）分。两组的性别、年龄、病程、术前JOA评分等一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

患者均由同一组医师进行手术，患者全麻后，取俯卧位，头低略屈颈，作C2-7或C2-T1棘突的后正中切口，逐层分离皮下组织并分离椎旁肌，以良好显露两侧椎板及部分关节突。依据术前影像学检查提示的受压部位，选择具体的减压节段，以症状轻的一侧为门轴侧、症状重的一侧为开门侧。以气动磨钻将椎板磨开后，门轴侧以磨钻在椎板上磨制成深达椎板深层皮质的“V”形骨槽作为铰链，开门侧则磨透椎板内侧皮质骨直至硬膜囊。而后，两组患者分别采用不同的开门侧固定方案。

锚定组：分别于C3-7侧块置入4枚12 mm长度的带线锚钉，在待开门的棘突根部进行打孔，而后将锚钉尾端的缝线穿过孔洞，以完成开门。而后，拉紧缝线并打结，保持椎板处于开门状态，以咬骨钳将黄韧带清除、分离硬膜上粘连的韧带，对硬膜囊进一步减压，确定椎管形态良好后，将碎骨植入门轴背侧以辅助其骨性融合。Arch钢板组：探查椎板间黄韧带，并以咬骨钳将其咬除，探查并扩大外侧神经根管。分别于每一节段，以合适型号的Arch钢板置于开门口，其两端分别置于开门侧棘突根部椎板与侧块中点位置，并以螺钉固定。确定椎管形态良好后，将碎骨植入门轴背侧以促进其骨性融合。两组患者进行上述处理后，冲洗切口并放置引流管，缝合切口，术毕。术后3天将头颈部固定，术后7天可在支具保护下下床活动，4周后可渐行颈部肌肉功能锻炼。

1.3 疗效观察

所有患者术后随访24-31个月，平均26.1个月。术后随访期间，进行以下指标的评估：（1）分别于患者术前、术后3个月、24个月进行JOA评分，以评估其神经功能改善情况；改善率=（术后评分-术前）/（17-术前）×100%。（2）于术后3个月，进行CT及MRI检查，测量其椎管正中矢状径，并计算其椎管扩大率，计算方式为：椎管扩大率=（术后-术前）/术前×100%。（3）统计患者术后发生轴性症状的例数，并对两组的发生率进行对比。

1.4 数据处理

数据均采用SPSS 20.0软件进行处理，其中年龄、病程、JOA 评分等计量资料以（±s）表示，手术前后比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验；性别、轴性症状的发生率进行组间对比，采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和术中出血量对比

70例患者均顺利完成手术，术后均一期切口愈合。两组患者的手术时间和术中出血量对比，差异均无统计学意义（P>0.05），如表1所示。

表1 两组患者手术时间和术中出血量比较

2.2 JOA评分改善率比较

分别于两组患者术后3个月和24个月，计算其JOA评分改善情况，并进行组间对比，结果如表2所示。两组术后3个月的JOA评分改善率无显著性差异（P>0.05）；但术后24个月，Arch钢板组的改善率显著优于锚定组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者手术前后的JOA评分改善率对比（%）

2.3 椎管扩大情况

术后3个月进行CT、MRI检查，Arch钢板组的椎管扩大率为（54.1±15.2）%，显著高于锚定组的（37.6±11.8）%，差异有统计学意义 （t=5.028；P<0.05）。

2.4 其他情况

两组术后轴性症状发生情况比较：Arch钢板组术后出现3例，发生率为8.1%；锚定组术后出现8例，发生率为24.2%。两组发生率对比，差异有统计学意义（x2=9.571；P<0.05）。术后随访期间，两组患者的铰链侧均达到骨性融合，无一例发生再关门现象，Arch钢板组患者无内固定松动、脱落现象。典型病例见图1-4所示。

3 讨论

3.1 “开门侧”的固定处理

关于开门侧的固定方案，传统上是采用丝线悬吊方法，将棘突根部以丝线固定于门轴侧的椎旁肌及小关节囊上，以防止术后再关门。但悬吊法处理后，患者易发生轴性症状[8]。另外，由于其开门侧仅以丝线悬吊，无支撑固定作用，若丝线发生松弛、断裂或软组织切割，或门轴侧的周围肌肉组织收缩挤压已掀开的椎板，易导致开门侧的固定不稳，甚至发生再关门现象[9]。

其后，学者们对传统悬吊法进行了改良，利用颈椎侧块置入铆钉，并利用螺钉自带的不可吸收缝线通过棘突拴线，从而达到固定效果，被称为“锚定法”。由于该方法无需将缝线缝合于软组织和关节囊，避免了悬吊对小关节囊的刺激，同时减少了术后轴性症状的发生[10]。但锚定法仍有一定的弊端：首先，该方法仍然是继承了缝线固定的模式，由于缝线张力不均衡，门轴侧固定的稳定性受到一定影响，可导致门轴侧骨质愈合慢、再关门现象；同时，对于伴有骨质疏松的老年人来说，存在单枚螺钉固定不牢固的情况[11]。而与之相比，Arch钢板则可在掀起的椎板与同侧侧块之间建立稳固的桥接结构，开门侧可形成真正的刚性支撑，术后即刻稳定，可防止再关门或开门的角度减小；同时，Arch钢板固定对门轴侧也可起到牢固的稳定作用，有利于其门轴背侧的骨性融合，防止椎板的原位还纳。

图1 术前MRI片

图3 术前侧位X线片

图4 Arch钢板固定术后侧位X线片

3.2 Arch钢板固定的优势

为了进一步对比这两种固定方法的差异，本研究进行了一项回顾性分析：我们对37例采用Arch钢板固定、33例采用锚定法固定的CSM患者进行分组对比，发现两种术式的手术时间、术中出血量均较为相近（P>0.05），且术后3个月的JOA评分改善率也无显著性差异（P>0.05）；但在术后24个月，Arch钢板组的JOA评分改善率显著优于锚定组（P<0.05），提示Arch钢板固定后，患者远期的神经功能改善效果更佳。两组术后24个月均未发现再关门或铰链侧不融合现象，分析其原因，可能是病例数较少，以及我们重视对再关门的预防处理有关（例如，我们术中注意清除增生的黄韧带，并确保内固定较为稳定，要求患者术后3个月内坚持卧床休息，并严格在支具保护下方可下地活动）。但Arch钢板组的椎管扩大率为（54.1±15.2）%，显著高于锚定组的（37.6±11.8）%，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于两组均为我科同一组医师进行手术，我们均采取相同的开门标准，从理论上来说，应该取得相近的椎管扩大率，但结果提示Arch钢板组更佳，说明其可更好地维持术后开门效果，也体现了Arch钢板的“刚性固定”优势；而相比较，锚定法虽未出现再关门病例，但术后3个月有潜在的椎管正中矢状径丢失现象，即椎管和脊髓的有效减压面积有明显丢失。另外，在轴性症状发生率方面，Arch钢板组仅发生3例，发生率为8.1%，显著少于锚定组的8例（24.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。轴性症状是颈椎单开门椎管扩大成形术后较为严重的并发症之一，分析Arch钢板固定后轴性症状发生率较低的原因，可能有以下方面：（1）该钢板为钛合金材质，切迹低，相对不可吸收缝线而言，其减少了对周围组织的炎性刺激作用；（2）其属于真正的刚性固定，术后有更佳的稳定性；（3）Arch钢板的铰链侧暴露范围较小，最大限度上保护了关节囊。

3.3 手术注意事项

虽然Arch钢板可取得良好的刚性固定效果，但应注意，其仅靠螺钉的垂直固定，在伴有严重骨质疏松的患者来说，螺钉把持力不足，可能导致松动、塌陷，增加了术后再关门的风险，因此不适宜于伴有骨质疏松的人群。

另外，颈椎单开门的角度不应过大或过小。理论上来说，其角度越大，则椎管的扩大效果越好，脊髓减压也越好。但实际上，若开门角度过大，使得脊髓向后飘移的幅度也有所增加，无形中增加了术后神经根牵拉刺激症状的危险，甚至导致门轴侧椎板完全离断、开门失败；若开门角度过小，则椎管面积增加有限，不利于术后脊髓功能的恢复。同时，由于锚定法固定后，存在椎管扩大率丢失现象（本研究中，锚定组术后3个月的椎管扩大率显著低于Arch钢板组），因此在行锚定法固定时，术中应注意适当预留可能丢失的开门角度[11]。