不同入路减压内固定术治疗无骨折脱位型脊髓损伤疗效比较

陈小林，刘好源，简国坚，陈峰嵘，黄哲元，陈瑞松，熊墨梁

（厦门大学附属成功医院(解放军第174医院),福建 厦门 361003）

无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）指损伤暴力造成脊髓损伤且临床上有神经系统受损表现，而影像学检查无可见的脊柱骨折、脱位等。有学者认为，发生脊髓损伤的成年人多存在颈椎病变基础，早期行减压内固定术利于解除压迫、防治或减少脊髓继发性损害[1]。然而，关于CSCIWFD患者减压内固定术的入路方式尚未达成共识。本研究对2013-01-2016-01采用减压内固定术治疗的62例CSCIWFD患者进行回顾性分析，探讨前路、后路减压内固定术对脊髓损伤恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例患者根据入路方式分为前路组（34例）和后路组（28例）。前路组中，男21例，女13例；年龄32～65岁，平均（42.96±3.59）岁；致伤原因：车祸伤 17例，高处坠落伤10例，摔伤7例；术前ASIA神经功能分级：A级1例，B级14例，C级11例，D级8例。后路组中，男19例，女9例；年龄 30～62岁，平均（41.57±4.02）岁；致伤原因：车祸伤14例，高处坠落9例，摔伤5例；术前ASIA分级：A级2例，B级12例，C级9例，D级5例。两组患者性别、年龄、致伤原因、术前ASIA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 样本选择标准

纳入标准：①确诊为CSCIWFD，且均在不同程度的颈椎退行性病变者；②均接受减压内固定术治疗，且均可耐受手术治疗；③无外伤所致的其他器官合并症；④年龄＞30岁；④病例资料完整，且接受至少12个月的随访。排除标准：①合并颈椎肿瘤、结核、脊柱畸形或颈椎既往手术史；②合并其他神经系统疾病；③不符合手术指征者。

1.3 方法

前路组：单节段椎间盘突出、髓内信号改变较局限时，行颈椎前路椎间盘摘除植骨内固定术：全麻后取仰卧位，颈前右外侧取横行切口，沿内脏鞘和血管鞘之间分离直至显露病变节段，切除病变椎间盘，刮除软骨终板，椎间融合器填塞于椎间隙，前方钛板固定。两节段受压、髓内高信号的长度≤1节椎体长度、节段性后纵韧带骨化的患者，行颈前路椎体次全切除植骨内固定术：全麻后取仰卧位，颈前外侧入路，分离后充分显露病变节段，次全切除目标椎体，合并节段性后纵韧带骨化者去除骨化的后纵韧带和后缘增生骨赘，取合适长度的钛网，将自体碎骨填塞于骨质缺损部位，前方钛板固定。见图1-3。

后路组：受压节段≥3个、发育性椎管狭窄、连续型后纵韧带骨化、脊髓内信号长度＞1个椎体长度者，均行颈后路单开门椎管扩大成形内固定术：取颈后路正中切口，沿项韧带及棘突骨膜下分离，充分显露后方骨质，以症状较重侧为开门侧，于小关节突内侧缘2 mm处开槽，开门侧磨透椎板全层，门轴侧保留内层骨皮质，切断残端棘上韧带及棘间韧带，剥开椎板间黄韧带，并沿门轴掀开椎板，修整关节突内侧边缘，适当扩大开门宽度后，取合适长度的螺钉及钛板进行内固定。受压节段≥3个、发育性椎管狭窄、连续型后纵韧带骨化、脊髓内信号长度＞1个椎体长度、颈椎生理曲度异常的患者，均行颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定术：显露后方骨质结构后，于侧块位置拧入侧块螺钉4-5对，根据颈椎生理曲度对顶棒塑形后双侧链接固定，去除棘突、棘间韧带、椎板，使得脊髓向后“漂移”，以硬膜膨胀为宜。见图4-6。

图1 术前颈椎侧位片示未见骨折；图2术前MRI矢状位片示C3-4椎间盘突出；图3前路减压内固定术后3个月，颈椎侧位片示内固定良好。图4术前颈椎侧位片示未见骨折，存在颈椎退行性变；图5术前MRI矢状位片示C3-4-6-7椎间盘突出，C4-6脊髓受压；图6后路减压内固定术后3个月，颈椎侧位片示内固定良好。

1.4 观察指标

①记录两组手术时间、术中出血量及术后并发症发生率；②术后随访13～45个月，中位随访时间21个月。术前、末次随访时采用日本骨科协会（JOA）评估颈脊髓损伤情况，并计算改善率。改善率=（随访得分-术前）/（17-术前）×100%；比较两组术前、末次随访时ASIA分级。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用x2检验计量资料，采用±s表示，采用t检验。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

前路组手术时间显著短于后路组，术中出血量显著少于后路组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术情况比较

2.2 JOA评分及改善率比较

两组末次随访时JOA评分明显上升，与术前差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组末次随访的JOA评分和改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术前及末次随访时JOA评分及改善率比较

2.3 ASIA分级比较

末次随访时,两组ASIA分级较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组术前及末次随访时ASIA分级比较

2.4 并发症发生率比较

前路组发生脑脊液漏1例，伤口感染1例，喉返神经损伤1例，发生率8.82%；后路组发生伤口感染和液化坏死各1例，发生率7.14%。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前，减压内固定术主要包括前路减压和后路减压两种入路方式。前路减压的适应证为局限性颈脊髓前方压迫，如单节段或双节段颈椎间盘突出、退行性椎管狭窄、后纵韧带骨化，该入路方式可有效解除脊髓压迫，达到真正彻底的减压，且对颈椎其他节段的影响相对较小。然而，该入路方式受应力遮挡影响，可能造成融合节段增加，增加相邻节段退变风险[2]。后路固定适应证包括多节段脊髓受压或椎间盘突出、节段性或广泛性后韧带骨化等，可通过扩大椎管，使脊髓后方移动解除前方压迫，降低血管张力，促使血供恢复。因此，我们认为，临床应根据针对CSCIWFD患者影像学资料显示的致压源方向、脊髓损伤情况、髓内高信号长度，决定入路方式[3-4]，在解除压迫的基础上解决脊柱不稳的情况，是治疗的最佳选择。

本研究中，前路组手术时间、术中出血量均少于对照组（P＜0.05），说明与前路固定相比，后路固定存在手术时间长、术中出血量大的缺点，考虑与入路固定复杂情况、受损节段不同、脊髓受压情况等有关。分析两组患者的随访情况，发现末次随访时两组患者的JOA评分、JOA评分改善率、ASIA分级及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明前路、后路内固定治疗CSCIWFD可取得同等的效果。伍海斌等[5]对比前路固定、后路固定治疗CSCIWFD的效果，发现两组术后JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究结果与其一致。

综上所述，根据患者脊髓受压情况、髓内高信号长度、患者自身情况个性化选择入路方案和手术方案，可获得同等远期JOA评分、JOA评分改善率、ASIA分级，取得满意的手术效果。