影响胸腰椎结核患者术后复发的危险因素分析

陈林全，代飞

（1.四川省邛崃任氏骨科医院，四川 邛崃 611530；2.西南医院骨科，重庆 400038）

胸腰椎结核是脊柱结核常见类型，发病结构复杂，治疗难度高[1]。脊柱内固定术可有效解决脊柱不稳定，但术后结核复发病例仍频发，严重影响患者治愈及身心健康，因此分析胸腰椎结核病患者术后复发的危险因素有重要意义[2-3]。本文纳入2014-01-2016-01我院诊治的胸腰椎结核患者230例，均实施一期后路病灶清除、植骨融合内固定术，现分析术后复发特点及复发危险因素，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）脊柱结核临床表现明显，X线检查显示脊椎椎体破坏，局部力线改变，波及椎间盘导致椎间隙狭窄，MRI显示椎体及椎间盘信号异常；（2）实验室检查发现红细胞沉降率、C反应蛋白增高，且结核菌素试验、结核抗体、结核杆菌基因检测试验阳性；（3）知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重肝、肾、心脑血管疾病者；（2）经保守治疗窦道愈合、窦道存在混合感染者或开放活动性肺结核患者；（3）既往有脊柱外伤史或手术史，机体状况及营养状况极差、不适宜进行手术治疗者；（4）合并腰肌劳损、胸膜炎、腰椎间盘突出症、严重结核病灶者。230例中，男151例，女79例；病变累及单节段126例，双节段88例，三节段16例；神经功能Frankel分级：C级109例，D级67例，E级54例；病变部位：胸段46例，胸腰段77例，腰段107例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及药物干预

均在术前给予常规抗结核药物治疗，应用四联疗法：链霉素 0.75 g、异烟肼 0.3 g、利福平 0.45 g、乙胺丁醇0.75 g，1次/d，共2-4周，待其血沉、C反应蛋白明显改善后进行手术，均由同一组医师行一期后路病灶清除、植骨融合内固定术。

1.2.2 临床资料统计

采用统一问卷调查表，问卷内容包括性别、年龄、BMI、术前病灶清除程度、耐药性与否、非活性异物放置情况、术后脊柱稳定性、化疗是否规范、术后制动时间、长期营养状态、合并系统性疾病等。病灶彻底清除标准：将坏死椎间盘、终板与坏死骨组织彻底清除，脓肿壁及部分空洞内坏死组织反复以刮匙刮除，创面刮出点状出血；术后制动时间：要求术后严格卧石膏床3个月，也可根据具体情况适当延长卧床时间；耐药情况：收集结核病灶脓液、干酪样坏死组织，进行结核菌培养及药敏实验。治愈标准：①全身状况良好，未见发热、局部疼痛症状或病灶局部复发，食欲正常；②反复多次检查血沉在正常范围，且X线显示病变椎体已骨性愈合，病变区轮廓尚清，无异常阴影；③恢复正常活动及轻工作达3-6个月，无复发。不符合上述三项任一一项，则纳入复发组。

1.2.3 术后复发处理

对于复发患者进行脓肿清除术+局部置管化疗，脓肿清除术：在全麻下，切开皮肤、皮下、肌肉组织，暴露脓腔，清除黄色干酪样物质、肉芽组织及寒性脓肿，送快速病检，术后留作结核试验、细菌培养及药敏试验，以刮匙将病灶组织清除至周围新鲜组织渗血，采用双氧水与生理盐水冲洗伤口，内喷洒异烟肼0.3 g+链霉素1 g，于脓腔内放置1根三通输液器改装的引流管，固定，并放置引流管，术后定期复查肝肾功能、血沉、影像学等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取 χ2检验，计量资料以（±s）表示，行 t检验，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1年预后情况

230例中，30例在术后1年复发，以胸壁或腰大肌肿块，轻微胸痛，背部形成冷脓肿有波动感，局部伤口破溃迁延不愈为主要表现。调查问卷显示，病灶清除不彻底、耐药性结核菌株、非活性异物过多放置、内固定松动失效、不正规化疗、长期营养不良是复发主要原因。见表1。

表1 胸腰椎结核患者术后1年预后情况分析

2.2 单因素分析

复发组在血清白蛋白、血沉、术前抗结核治疗时间、是否达术后制动时间、手术清除病灶程度、术后规范治疗、耐药与否、合并系统性疾病、术后脊柱稳定性方面与未复发组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 多因素Logistic回归分析

术前抗结核治疗时间短、未达术后制动时间、手术清除病灶不彻底、术后未规范治疗为胸腰椎结核患者术后复发的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 影响胸腰椎患者术后复发的单因素分析

表3 影响胸腰椎患者术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨论

脊柱结核手术的目的主要在于清除病灶、缓解疼痛、稳定脊柱，防止迟发性神经功能损害并在一定程度上矫正后凸畸形，但脊柱结核为慢性感染病灶，结核分支杆菌的生物学特性使该病原菌难以彻底清除，具有难治性及易复发性特点，此外耐药菌株的出现、不合理化疗或手术时机与方式选择不当等，均会导致内固定术后结核复发[4]。本研究复发原因调查问卷显示：病灶清除不彻底、耐药性结核菌株出现、非活性异物过多放置、内固定松动失效、不正规化疗、长期营养不良是复发主要原因，且病灶清除不彻底所占比例最高，这与桂钱欢等[5]的研究结果相近，因此在进行胸腰椎结核手术时，需注意彻底清除病灶、保证内固定不松动并进行正规化疗，术前需做好基础资料调查，明确病史及耐药性，尤其是病灶清除不彻底为脊柱结核术后复发首要原因，需根据患者情况选择合适手术入路，同时在以后的临床实践中应提高患者对脊柱结核的认识，以便规范化治疗。

在术后复发危险因素方面，刘华等[6]的研究结果显示，腰骶部结核术后复发患者在术前抗结核治疗时间、血清白蛋白、手术清除病灶程度、术后规范治疗、其他结核灶、耐药与否、是否达到术后制动时间、合并系统性疾病、术后脊柱稳定性方面，与未复发组对比差异有统计学意义。路坦等[7]的研究证实，营养状况、术前抗结核时间、术中病灶清除情况、术后规范化治疗、术后积液、术后制动是影响胸腰椎结核患者术后复发的独立危险因素。本研究结果显示，复发组血清白蛋白水平较低，血沉较高，术前抗结核治疗时间明显短于未复发组，复发组未达术后制动时间、手术清除病灶程度不彻底、术后未规范治疗、耐药、合并系统性疾病、术后脊柱稳定性差比例与未复发组对比明显较高；且多因素分析结果显示，导致胸腰椎结核患者术后复发的独立危险因素有：术前抗结核治疗时间短、未达术后制动时间、手术清除病灶不彻底、术后未正规规范治疗，这与上述研究结果相近。因此，临床应针对胸腰椎结核患者特定采取措施进行干预，提高患者对抗结核治疗的认知度，在术前充分行抗结核治疗并了解其耐药情况下，术中彻底清除病灶，术后严格按照规定制动时间进行活动，并行规范治疗，减少复发率。