高位胆管切开取石术与肝叶切除术治疗肝内胆管结石的临床效果对比

潘井岗，沈 波，朱胜昌，黎 堃

（宜春市人民医院普外二科，江西 宜春 336000）

肝内胆管结石是指结石原发于肝管汇合处以上的胆管内，由胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留引起的胆道系统疾病，在我国非常常见，华南、长江流域及东南沿海都是本病的高发区域[1]。因本病临床表现复杂，目前常使用肝叶切除术与高位胆管切开取石术两种方式治疗。肝叶切除术是指将病变的肝叶或肝段切除，也可达到清除结石或矫正狭窄的作用，是目前比较有效的治疗肝内胆管结石的外科方法之一[2]。近年来，由于外科技术的不断发展，胆道镜下肝胆管切开取石术也成为了一种治疗肝内胆管结石的方法[3]。本研究就肝叶切除与高位胆管切开取石术治疗肝内胆管结石患者的术中及术后情况进行了观察，以了解两种手术方式对该类患者的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月～2017年6月本院收治的140例肝内胆管结石患者作为研究对象。纳入标准：临床表现为腹痛、黄疸等且经胆道造影等影像学检查确诊；无化脓性急性胆管炎、胆汁性肝硬化等手术禁忌证；签署知情同意书并配合本次研究。将患者随机分为研究组与对照组，每组各70例。研究组中男42例，女28例；年龄26～77岁，平均年龄（51.45±10.21）岁；病程 1～11年，平均病程（4.35±2.24）年；单侧结石56例，双侧结石14例。对照组中男48例，女22例；年龄24～75岁，平均年龄（52.12±11.44）岁；病程1～12年，平均病程（4.27±2.95）年；单侧结石59例，双侧结石11例。两组患者在性别、年龄构成及病程方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组 研究组患者使用胆道镜下肝胆管切开取石术治疗。患者取仰卧位，全麻后进行常规开腹并充分暴露胆总管，将胆总管前壁切开并取出结石，从切口处置入胆道镜探查左右肝内胆管结石，根据情况用取石网篮或结石夹取出结石，用生理盐水冲洗胆管排出可能的残余结石，并为患者留置T管引流。

1.2.1 对照组 对照组患者采取肝叶切除术治疗。患者取侧卧位，全麻后于右肋缘做斜切口，钝性分离肝组织。在第一肝门处置止血带阻断肝门，防止术中大出血。根据病情进行彭氏肝切除术，并对血管及胆管严密结扎，术后为患者留置T管引流。

1.3 观察指标 分别观察并记录两组患者的手术情况，包括术中出血量、手术时间；统计两组患者的结石复发率、残留率及胆瘘、膈下感染、切口感染等手术并发症。

1.4 统计学方法 本临床统计所获得的数据结果采用SPSS 19.0的统计软件进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间比较 研究组术中出血量（73.19±15.48）ml，对照组术中出血量（152.92±27.83）ml，研究组术中出血量显著低于对照组，差异具有统计学意义（t＝20.947，P＜0.05）。研究组手术时间为（119.60±18.71）min，对照组手术时间为（172.46±17.63）min。研究组手术时间显著低于对照组，差异具有统计学意义（t＝17.203，P＜0.05）。

2.2 两组患者结石残留率、结石复发率比较 研究组70例患者接受胆道镜下肝胆管切开取石术后，有1例仍然存在结石残留，结石残留率1.43%；对照组患者接受肝叶切除术后，有12例仍然存在结石残留，结石残留率17.14%。经比较发现，研究组患者结石残留率显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=10.260，P＜0.05）。术后对两组患者进行随访，研究组没有结石复发的患者，复发率0%；对照组有10例结石复发，复发率14.29%。两组患者比较后得出，研究组患者结石复发率显著低于对照组患者，差异具有统计学意义（χ2=10.769，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症情况比较 两组患者术后观察不良反应经比较发现：研究组不良反应率5.71%，对照组不良反应率22.86%。研究组患者术后不良反应率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关[4]。胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等均参与结石的形成[5]。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。该病临床表现也十分复杂，包括：上腹部疼痛、寒战、发热、黄疸、肝肿大、压痛等。本病还可能引起严重并发症，这也是良性胆道疾病死亡的重要原因。

表1 两组患者术后并发症的比较Table1 Comparison of postoperative complications between the two groups

肝叶切除是指肝脏部分区域的切除，手术涉及到肝内管道，技术十分复杂。1958年黄志强教授首先创用肝叶切除术，经过近60年的改进研究，在肝脏疾病的临床治疗中发挥了重要作用[6]。肝叶切除术有解除肝管梗阻和去除化脓性感染病灶的双重疗效，成为外科治疗肝胆管结石联合手术措施中的重要组成部分。但由于肝胆管结构复杂，即使采用肝叶切除术，术后复发及结石残留的几率仍然较高[7]。

高位胆管切开取石术是指将胆总管切开至左右肝管汇合部，使左右肝管的开口得到很好的显露，在胆道镜的监视下，将左右肝管内结石取出，进而利用扩张的左右肝管，显露各二级胆管的开口，取出二级胆管结石，在二级胆管明显扩张时，还可以看到三级胆管内结石，并将其取出[8]。存在较多泥沙样结石时，可用导尿管反复冲洗胆道，并为患者留置T管引流。随着微创技术的不断发展，该手术利用胆道镜，通过更为精准的操作减少手术创伤，最大限度降低肝脏所受的损伤[9]。

本次研究就高位胆管切开取石术与肝叶切除术两种方式治疗肝内胆管结石做了临床对比。研究组患者术中出血量、手术时间明显少于对照组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。表明高位胆管切开取石术可以减少手术对患者造成的伤害，缩短术后恢复时间。经术后随访，研究组患者接受胆道镜下肝胆管切开取石术后，结石残留率仅为1.43%，显著低于接受肝叶切除术的对照组患者的17.14%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时，研究组无患者存在结石复发的情况，复发率为0.00%也显著低于对照组复发率14.29%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明高位胆管切开取石术治疗效果较好。研究组患者术后不良反应率也低于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明高位胆管切开取石术术后并发少，手术更为安全。

综上所述，高位胆管切开取石术治疗肝内胆管结石手术效果更佳，术后不良反应更少，值得临床推广使用。