枸橼酸抗凝在心脏术后早期急性肾损伤患者血液净化治疗中的应用

周恒杰，刘国梁，刘思伯

（大连市中心医院重症医学科，辽宁 大连 116000）

急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是心脏外科术后早期常见的并发症，心脏疾病患者术前常存在心功能下降及代谢异常，术中失血、麻醉及体外循环等因素可以导致循环不稳定，因此术后早期容易发生AKI[1]。当患者尿量减少，出现利尿剂不能调节的容量过负荷，则必须开始肾脏替代治疗。连续性血液净化治疗（CRRT）适合床旁开展，对血流动力学影响小，是术后患者首选的肾脏替代方式[2]。心脏术后早期，为避免术区出血增加，不宜进行全身抗凝。局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）作为一种局部抗凝方式，即可以达到体外抗凝的目的，也不会影响体内的凝血功能[3]。本文旨在研究RCA在心脏术后早期AKI患者CRRT中的抗凝作用以及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院外科ICU2014年2月～2017年11月收治的心脏术后患者，因发生AKI而进行CRRT治疗的患者共47例，随机分为两组，治疗组 24例采用局部枸橼酸抗凝技术，对照组23例采用生理盐水间断冲洗的无抗凝技术。CRRT治疗前两组患者临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者CRRT治疗前临床资料（Table1 General information before CRRT

表1 两组患者CRRT治疗前临床资料（Table1 General information before CRRT

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1.2 方法 所有患者均经右侧颈内静脉留置血液净化导管，采用百特血滤机，行连续性血液净化治疗，模式均选择CVVH，采用前后稀释，置换液量1 500～2 000 ml/h，血流速100～200 ml/min，根据治疗需要调整脱水率。治疗前用含有肝素200 mg的生理盐水2 000 ml予充滤器及管路，并用500 ml生理盐水再次予充以排出肝素盐水。治疗组：于采血端输入4%枸橼酸抗凝剂，初始设定血流速100 ml/h，枸橼酸流速180 ml/h，回血端泵入10%葡萄糖酸钙，治疗过程每4小时监测滤器后及体内离子钙（iCa2+）水平，维持滤器后iCa2+0.2～0.4 mmol/L，体内iCa2+1.0～1.2 mmol/L。对照组：初始设定血流速180 ml/h，置换液总量1 500～2 000 ml，以前稀释为主，每小时在管路滤器前冲洗生理盐水100 ml，冲洗时夹闭采血端管路。

1.3 观察指标 观察两组滤器及管路的使用寿命，CRRT治疗48 h后患者的平均动脉压、血肌酐水平、血小板计数、iCa2+、部分凝血活酶时间（APTT）、pH值、HCO3-、及患者的28 d病死率等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用s”表示，行t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者CRRT治疗过程顺利，治疗过程两组患者循环基本稳定，术区引流情况均无明显增加，没有出现由于CRRT治疗导致的二次手术止血等情况；两组患者在治疗过程中均未发生明显的电解质酸碱失衡。两组的滤器及管路使用寿命差异存在统计学意义（P＜0.05）；治疗48 h后，两组患者血小板均有下降，但下降程度不同（P＜0.05），两组患者体内APTT、iCa2+基本都处于正常范围且差异无统计学意义；治疗组的28 d病死率为16.7%（4/24）而对照组的28 d病死率为17.4%（4/23），两组之间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者治疗后相关指标对比Table2 Comparison of two groups after treatment

3 讨论

急性肾损伤（AKI）是心脏外科术后早期的常见并发症，由于输血以及必要的液体治疗，在基础心功能不全、心脏手术打击以及无尿的情况下，患者很容易发生容量过负荷，导致肺循环或体循环的淤血，严重时可出现心源性休克，当药物治疗效果不理想时，就需要开始血液净化治疗。连续性血液净化（CRRT）可以床旁开展、对血流动力学无严重不良影响，是最适合的血液净化方式。早期进行CRRT治疗除了可以脱水减轻容量负荷，还可清除体内的细胞因子，减轻全身炎性反应，阻断病程向多器官功能障碍综合征方向发展，降低病死率[4]。CRRT治疗需要抗凝，以避免体外管路血栓形成，延长管路使用寿命。然而，在心脏术后早期，全身抗凝容易引起术区出血，造成严重后果。RCA技术通过采血端输入枸橼酸钠抗凝剂，枸橼酸根可结合血液中游离的钙离子，从而降低血中离子钙浓度，进而使机体凝血过程被有效阻断，达到充分的体外抗凝效果。而在滤器后通过回血端输入葡萄糖酸钙或氯化钙，可补充足够的离子钙，以维持体内正常浓度的离子钙水平，从而使自身的凝血功能不受影响[5]。枸橼酸盐进入体内很快通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根，很少出现不良反应，但当患者存在组织低灌注、微循环障碍、低氧血症及肝功能下降时，则容易发生枸橼酸蓄积[6]。接受CRRT治疗的心脏术后患者常伴有血流动力学不稳定，因此，应用枸橼酸抗凝剂时需要慎重。而应用生理盐水冲洗的无抗凝法对凝血影响小，因此，常被应用于出血高危患者的CRRT治疗，但其抗凝效果明显不如全身抗凝[7]。

本研究表明，枸橼酸抗凝对机体的凝血功能无明显影响。与对照相比，治疗组体外管路及滤器的寿命明显延长。另外，治疗48 h后对照组的血小板计数较治疗组明显更低，原因可能包括：①管路及滤器内血栓形成更多，管路堵塞，消耗和破坏血小板；②对照组需要加大血流量以延长滤器的使用时间，而血流量大者血泵对血小板破坏亦较大。

与间断血液透析治疗相比，CRRT治疗的优势在于连续性治疗给患者提供稳定的血流动力学[8]。当管路及滤器的使用寿命缩短，频繁的更换管路及滤器会导致治疗的连续性下降。另外，为了延长管路及滤器的使用寿命，无抗凝法需要生理盐水间断快速冲洗血液净化管路[9]，生理盐水快速进入体内可以导致急性容量过负荷。因此，与枸橼酸抗凝相比，无抗凝法对于患者的血流动力学可能存在更大的不良影响。本研究之所以未发现两组血流动力学间的差异，可能是由于CRRT治疗时间较短以及冲洗生理盐水量较少有关。

本研究结果提示两种抗凝方案在血液净化效果、病死率方面差异无统计学意义，原因考虑与以下几方面有关：①抗凝方案不同，只影响患者凝血功能及滤器使用寿命，但通过更换滤器可保证CRRT的治疗效果；②本试验比较不同抗凝方案，单纯调整抗凝方案对预后改善价值小；③样本量小，存在抽样误差可能。

综上所述，对于心脏术后合并AKI的患者进行CRRT治疗采取枸橼酸体外局部抗凝，无明显不良反应，可延长管路及滤器的使用寿命，是合理、安全的抗凝方案。