降阶梯方案治疗重症监护病房重症获得性肺炎的疗效分析

张 群，许 丹，李 晟

（吴中人民医院重症医学科，江苏 苏州 215000）

肺炎是一种由致病微生物引起的气道、肺间质和肺泡炎症，在临床上主要表现为咳嗽、发热、痰中有血、胸痛等症状，对患者身心健康及生活质量产生巨大影响[1]。重症获得性肺炎在过去被认为是指急性呼吸衰竭的肺炎，而现在是指除呼吸衰竭症状以外还明显累及其他系统的肺炎[2]。应用抗生素治疗能有效清除病灶并控制病情进展，降阶梯治疗是目前临床上治疗重症获得性肺炎的一种新方法，治疗第一阶段主要是经验性使用抗生素进行治疗，而第二阶段则使用相对窄谱的抗生素进行降级[3]。本研究中对18例患者实施降阶梯方案治疗后取得较为显著的疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年7月～2017年7月收治的36例ICU重症获得性肺炎患者，按照治疗方法不同将其分为对照组和观察组。对照组18例，男12例，女6例，年龄58～78岁，平均年龄（65.21±3.87）岁，其中肺部一侧病变11例，肺部两侧病变7例；观察组18例，男10例，女8例，年龄59～78岁，平均年龄（65.36±3.78）岁，其中一侧肺部病变9例，两侧肺部病变9例。将两组患者性别、年龄、病变部位等临床资料进行对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准 采用《社区获得性肺炎诊断及治疗指南》中的相关诊断标准。患者需进行机械通气治疗；意识障碍；动脉收缩压≤90 mmHg；呼吸频率＞30次/min；PaO2（血氧分压）＜60 mmHg，氧合指数＜300；胸部X线片表明双侧或多肺叶受累；每4 h尿量＜80 ml；并发脓毒性休克；急性肾衰竭；入院2 d内病变扩大＞50%。出现以上表现中的一项或以上可诊断为重症肺炎[4-5]。

1.3 方法 两组均给予吸氧、平喘祛痰、扩张支气管、维持酸碱平衡、电解质平衡以及营养支持等对症治疗。对照组采用常规治疗，给予3代头孢素治疗72 h后根据病原学结果和临床实际情况继续使用头孢素或抗生素升级使用；观察组实施抗生素降阶梯方案治疗，将亚胺培南-西司他汀（杭州默沙东制药有限公司，国药准字j20130123）1.0 g加入100 ml 0.9%生理盐水中静脉滴注，1 h滴完，每8 h 1次，72 h后根据细菌学检查、临床症状以及药物敏感性给予具有针对性的窄谱抗生素以提高用药敏感性从而提升治疗效果。

1.4 评价指标 痊愈：临床体征、症状、病原学、实验室检查等4项均恢复正常；显效：病情明显改善，但上述4项中有1项未恢复正常；有效：治疗后有所好转但未达到显效标准；无效：治疗72 h后病情无改善甚至加重。分别于治疗前后抽取患者静脉血，将血清进行常规离心分离后采用全自动生化仪检测血清PCT（降钙素原）及CRP（C反应蛋白）；使用电极法测定患者血乳酸；对所有患者进行血气分析，计算PaO2/FiO2（氧合指数）；最后采用ApacheⅡ（危重症评分表）对患者预后进行评估。观察两组感染控制时间、ICU停留时间、总住院时间以及铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等痰培养细菌清除率。

1.5 统计学方法 将本研究结果数据纳入SPSS 19.0统计学软件中分析，计数资料以（%）率表示，比较采用χ2检验，计量资料采用”，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比 观察组治疗总有效率94.44%显著高于对照组66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效对比[n（%）]Table1 Comparison of the efficacy of the two groups[n(%)]

2.2 两组生化指标变化情况对比 两组均未出现死亡病例。经治疗，两组CRP、PCT、氧合指数、血乳酸、ApacheⅡ评分均明显优于治疗前，其中观察组优于对照组（P＜0.05），差 异有统计学意义，见表2。

表2 两组生化指标变化情况对比（x±s，n＝18）Table2 Comparison of changes in biochemical indicators between the two groups(x±s，n＝18)

2.3 两组痰培养细菌清除效果 对比观察组痰培养细菌清除率为77.78%（21/27）显著高于对照组57.69%（15/26），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组痰培养细菌清除效果对比Table3 Comparison of bacterial clearance effects between two groups of sputum culture

2.4 两组患者住院时间对比 观察组总住院时间、ICU停留时间以及感染控制时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者住院时间对比（s，n=18）Table4 Comparison of hospital stays between the two groupss,n=18)

表4 两组患者住院时间对比（s，n=18）Table4 Comparison of hospital stays between the two groupss,n=18)

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3 讨论

HAP（重症院内获得性肺炎）是指入院时不存在也不处于潜伏期，而在入院后48 h内发生有真菌、细菌、病毒、支原体或原虫引起的肺炎，也包括因住院期间被感染而引发的出院后肺炎[4]。多发于体弱、年老、身体状况较差且患有各种慢性或危重疾病的患者以及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。重症获得性肺炎预后效果较差，研究表明其病死率高达20%～50%，而肺部感染是其中30%～50%患者的直接死亡原因[5]。重症获得性肺炎症状与社区获得性肺炎相同，主要为咳痰、咳嗽、发热、胸痛、气促等，体检发现病灶部位右啰音出现或是出现原有症状加重并出现脓性痰等[6]。重症获得性肺炎病情危重，预后差，死亡率高，而治疗最佳时间的延误以及抗生素的滥用是导致病死率高的主要原因。因此，除了早期发现与治疗外还应采取相应预防措施，如预防外源性感染、减少内源性感染、免疫预防等[7]。

降阶梯治疗是近年来临床上较为被认可的一种抢救重症感染性疾病的治疗方法[8]。感染初期采用强效、单一、广谱的抗生素，快速覆盖所有可能引起感染的致病菌从而达到迅速控制感染的目的，然后根据药物过敏性试验以及细菌学检查结果给予针对性的窄谱抗生素进行降阶梯治疗，快速阻断感染进展，防止病情恶化，尽可能保证给予患者最佳的抗感染治疗[9]。近年来，随着广谱抗生素的滥用现象越来越严重使得如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌的感染日渐增加，致病菌耐药性越来越严重导致抗生素治疗效果不甚理想，是重症获得性肺炎难于治疗、死亡率高的主要原因之一[10]。因此，抗生素降阶梯疗法中，抗菌谱需尽可能覆盖所有致病菌，可优先选择哌拉西林-三唑巴坦、亚胺培南-西司他汀，加第三代头孢菌素和新喹诺酮类，在获得细菌学检验结果后，结合患者实际情况及药敏结果改用具有较强针对性的抗生素降阶梯治疗，同时还要加强管理和监控以防止ESBLs菌株扩散或爆发流行。亚胺培南-西司他汀不仅具有第一代头孢菌素的强大抗革兰阳性菌作用，还具有第三代头孢菌素对阴性杆菌产生的广谱β仅内酰胺酶的高度稳定性，对耐药阴性杆菌有极强的抗菌活性，同时对于极易对β酰内酰胺类抗生素产生耐药性的黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、金粪链球菌等也高度敏感，适用于各种感染。该抗生素不良反应少，少部分患者会出现恶心、呕吐、皮肤过敏等情况。本研究中观察组ICU停留时间、总住院时间、感染控制时间、治疗总有效率及痰培养细菌清除率均显著优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后CRP、PCT、氧合指数、血乳酸等生活指标均得到改善，其中观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们认为与降阶梯方案具有快速控制感染、阻止感染进展、杀菌效果强、对耐药细菌敏感度高等特点有关。

综上所述，采用抗生素降阶梯方案治疗ICU重症获得性肺炎具有良好的效果，能快速清除病灶并控制病情进展，减少耐药菌产生，缩短ICU住院时间从而减轻患者经济负担，临床中值得应用推广。