研究集束化治疗对综合ICU严重脓毒症患者预后的影响

许 丹

（吴中人民医院重症医学科，江苏 苏州 215000）

严重脓毒症是脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注，其可归为一种因感染导致的全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。严重脓毒症可能由任何部位的感染引起，如肺部炎症、泌尿系统感染、腹膜炎等，现目前随着我国人口老龄化现象的加剧，我国脓毒症患者呈一个逐年上涨的趋势，其医疗费用高，致死率高达25.00%，对我国的人民生命安全造成极大威胁。本研究就严重脓毒症患者经临床集束化治疗后的预后效果展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2017年12月本院收入ICU治疗的严重脓毒症患者共计30例作为研究对象，30例患者主要来源于重症肺炎，及少数腹腔感染、泌尿道感染。本研究符合医学伦理学标准，并通过本院伦理委员会审查，治疗及检测均获得患者或亲属的知情同意。本次临床试验排除标准：①严重心功能不全者；②慢性呼吸衰竭者；③恶性肿瘤终末期者；④严重肝、肾功能障碍者；⑤急性心、脑血管疾病者。

观察组男8例，女7例，年龄34～63岁，平均年龄（48.5±14.5）岁；对照组男9例，女6例，年龄32～62岁，平均年龄（47±15）岁。所有患者均符合2012年“拯救脓毒症运动（SSC）指南中的标准[1]。通过相关诊断确诊为严重脓毒症患者，具体诊断流程为：感染或疑似感染患者，SOFA评分≥2分，器官功能障碍即可判断为脓毒症。对比两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料对比Table1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 方法 结合本院实际情况，对照组患者采用常规方法进行治疗，包括常规抗感染，静脉补液，抗休克。观察组患者行集束化治疗，具体分为：①3 h内完成：建立中心静脉压、中心静脉血氧饱和度监测；测定乳酸水平，应用广谱抗生素前留取血培养，应用广谱抗生素，若出现低血压或乳酸≥4 mmol/L，应给予晶体液30 ml/kg；②6 h内完成：初步液体复苏无反应者使用升压药（首选去甲肾上腺素）维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；容量复苏后仍持续存在低血压（脓毒性休克）或初始乳酸≥4 mmol/L时，测量中心静脉压（CVP）和中心静脉静脉血氧饱和度（ScvO2），并使CVP≥8 mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%，使尿量≥0.5 ml/（kg·h），初始乳酸升高者应复查，并以乳酸水平降至正常作为复苏目标。③24 h内完成：对脓毒症休克患者使用小剂量激素治疗；将患者血糖控制在6.0～8.3 mmol/L左右；如患者需要呼吸机支持治疗，控制吸气压力处于30 cm H2O以下。

1.3 观察指标 对患者SOFA治疗后24 h、治疗后3 d、治疗后7 d评分变化情况，血管活性药物使用时间，28 d机械通气时间，ICU停留时间及4周病死率进行记录对比，SOFA评分主要对患者六大系统展开评定，包括呼吸、凝血、肝、循环、神经及肾脏，每日评估时应采取每日最差值，分值越高表示预后效果越差[2]。

1.4 统计学方法 本次临床试验中所有患者资料均使用SPSS 20.0软件做相应的数据分析对比，计数、计量资料分别行χ2、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SOFA评分变化情况对比 观察组患者治疗前、治疗24 h SOFA评分比较差异无统计学意义；治疗后3 d、治疗后7 d SOFA评分比较差异有统计学意义，观察组患者明显优于对照组，比较差异有在统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者血管活性药物使用时间、28 d机械通气时间对比 观察组患者血管活性药物使用时间平均为（2.2±1.5）d，对照组患者血管活性药物使用时间平均为（3.2±2.4）d。观察组患者28 d机械通气时间平均为（7.1±5.2）d，对照组患者28 d机械通气时间平均为（10.2±7.1）d。可见观察组患者血管活性药物使用时间、28 d机械通气时间均优于对照组，但经t检验对比差异无统计学意义。

2.3 两组患者ICU停留时间、4周病死率对比 观察组患者ICU停留时间显著短于对照组（P＜0.05）；观察组患者4周病死率显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者不同时期SOFA评分变化情况对比（Table2 Comparison of SOFAscore changes in two groups of patients at different times

表2 两组患者不同时期SOFA评分变化情况对比（Table2 Comparison of SOFAscore changes in two groups of patients at different times

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表3 两组患者ICU停留时间、4周病死率对比Table3 Comparison of ICU stay time and 4 week mortality between two groups of patients

3 讨论

严重脓毒症患者病情异质性大，病情进展迅速，预后影响因素复杂，是一种严重威胁患者生命的疾病，早期监测诊断并及时给予干预对预后有重要意义[3]。

一般来讲，在严重脓毒症患者的复苏操作中推荐使用晶体液进行复苏，可以根据患者具体情况使用白蛋白，限氯晶体液进行复苏，需要注意的是一般不推荐使用羟乙基淀粉进行液体复苏。对于一些自主呼吸困难、心律失常的患者可以使用脉压变异（PPV）、每博量变异（SVV）作为严重脓毒症对液体反应情况的判定指标。在缩血管药物的使用中需要注意其初始目标应为MAP达到65 mmHg，在药物的选择上主要可以使用去甲肾上腺素，一些快速型心律失常风险不高、心动过缓的患者可以使用多巴胺代替去甲肾上腺素进行缩血管治疗。一般情况下苯肾上腺素不用于脓毒症休克患者的治疗中，除非患者使用去甲肾上腺素会引起心律失常，或患者血压持续维持较低标准，同时对于一些MAP指标未达到治疗效果的患者也可以使用苯肾上腺素进行挽救治疗。

近年来我国和世界范围内都制定了诸多关于严重脓毒症的治疗指南，其中脓毒症治疗的核心理念集束化治疗，是一种遵循医学证据、指南的治疗捆绑方案[4]。集束化治疗强调了在特定时间内完成诊疗措施的重要性，将脓毒症的监测和治疗标准化、流程化，能让我们尽早识别病情，及时干预治疗，改善预后，延长生命。潘丽萍等[5]的研究发现，早期给予脓毒性休克患者包括目标导向的集束化治疗可明显改善患者病情，使病死率降低。另一方面，近年来许多国内学者研究了集束化治疗严重脓毒症其血管活性药物使用时间，在研究结果中可以发现血管活性药物使用时间得到了显著缩短，进而患者ICU停留时间也得到了缩短，这一点在本研究中也得到了证实[6]。本研究共选取了30例严重脓毒症患者进行临床试验，通过结果中的数据可以发现两组患者治疗24 h的SOFA评分虽无显著差异，但治疗3 d、7 d后观察组患者SOFA评分显著优于对照组，可见集束化治疗有助于患者预后效果的改善。同时观察组患者血管活性药物使用时间、28 d机械通气时间也均短于对照组（P＜0.05）。ICU停留时间大大缩短，同时其死亡率也得到了控制，与国内外诸多学者的研究结果基本一致[7-8]。

综上所述，在ICU严重脓毒症患者的临床治疗中应用集束化治疗方案可以有效的改善其SOFA评分，减少ICU停留时间，治疗后4周病死率较对照组显著降低，总体预后效果较好，具有临床推广应用价值。