探讨颅脑外伤术后颅骨缺损患者行早期颅骨修补术治疗的疗效和安全性

贾根来

（如皋市人民医院神经外科，江苏 如皋 226500）

颅脑外伤属常见脑外科疾病，死亡率较高，去骨瓣减压术是临床常用术式，目的在于避免患者恶性颅内压增高，该术通过手术去除部分颅骨、减张缝合硬脑膜，从而提供更大的颅内代偿容积，切断颅内压增高的恶性循环，能够挽救颅脑外伤患者生命并改善其预后[1-2]。但受颅骨缺损的影响，术后易发颅内出血、硬膜下积液等多种并发症。因此，在去骨瓣减压术后行颅骨修补以改善脑部血流动力学、优化脑脊液动力学，提高缺损区域及整体的灌注及代谢水平，改善患者神经功能及预后势在必行[3-4]。本研究对回顾性分析于如皋市人民医院行颅骨修补术的患者60例临床资料，旨在探讨行颅骨修补的最佳时机及其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月～2018年1月于如皋市人民医院行颅骨修补术的患者60例临床资料，根据术后行颅骨修补的时间分为对照组与观察组，各30例。对照组男18例，女12例；年龄23～65岁，平均年龄（43.50±10.38）岁；颅脑缺损部位：颞部2例，颞顶部3例，额颞部9例，额颞顶部16例；单侧22例，双侧8例。观察组男16例，女14例；年龄20～65岁，平均年龄（42.96±10.43）岁；颅脑缺损部位：颞部1例，颞顶部3例，额颞部11例，额颞顶部15例；单侧20例，双侧10例。两组临床资料比较，差异无统计学意义，有可比性。

1.2 方法 术前两组均行头颅CT，并行三维重建，严格依据颅骨缺损三维模型进行钛网塑型。对照组患者行晚期颅骨修补术（去骨瓣减压术至颅骨修补术时间＞3个月），观察组行早期颅骨修补术（去骨瓣减压术至颅骨修补术时间≤3个月）。具体操作如下：行全身麻醉，沿原手术切口切开头皮、分离皮下组织、切开帽状腱膜，剥离皮瓣后电凝止血，充分暴露所需修补的颅骨，安置三维钛网于骨窗上，调整钛网位置及曲度至合适后以钛钉固定，钛网及硬膜用丝线悬吊，留置引流管，并逐层缝合。注意围术期应用抗生素，并视患者情况及时拔除引流管。术后常规随访5个月～5年。

1.3 观察指标 ①观察两组颅骨修补术后2个月内并发症发生情况；②于术后3个月时采用KPS、GOS评价两组预后，其中KPS采用百分制，得分与健康状态呈正相关；GOS从睁眼、语言、运动3个维度评价，依据分值分为优、良、重度残疾、植物生存、死亡5个等级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以”表示，采用t检验；计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 两组术后并发症总发生率对比，差异无统计学意义；观察组脑积水发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生情况对比[n（%）]Table1 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

2.2 疗效及KPS评分 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组KPS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效及KPS评分对比Table2 Comparisonof efficacyandKPS scores betweenthetwo groups

3 讨论

颅脑外伤后易发生脑组织肿胀，导致脑灌注压降低和颅内压升高，影响脑组织正常供血，而脑血流量的降低会造成脑组织缺血、缺氧现象的发生，进一步加剧细胞肿胀，最终陷入颅内压增高的恶性循环。研究表明[5-6]，去骨瓣减压术可有效缓解颅内压增高，帮助颅脑外伤患者摆脱颅内高压的恶性循环，从而控制神经功能损害进展，改善预后，降低死亡率。行去骨瓣减压后，患者颅骨缺损区域的脑组织灌注得到改善，但由于颅骨缺损将造成大脑体位性血流调节障碍，加之头皮随时间推移而下移，将大气压力传递至凹陷部脑组织，造成静脉引流的紊乱及皮质灌注的降低，导致头痛、头晕、局灶性神经功能缺损及癫痫发作等多种并发症发生，对患者生活质量负面影响极大。因此，及时行颅骨修补术对于改善颅脑外伤术后颅骨缺损患者的预后具有显著积极意义。关于颅骨修补术的时机选择目前临床尚无定论，王建军等[7]研究显示，行早期颅骨修补术的患者，其感染等并发症发生率较晚期颅骨修补高；而其他学者对研究结果表明早期颅骨修补术能够降低并发症发生率[8-9]。本研究对60例患者进行短期随访发现两组术后并发症总发生率对比差异并无统计学意义，但行早期颅骨修补术的观察组患者其脑积水发生风险高于对照组，与王正君等[10]研究结果类似，分析其原因可能是：颅脑损伤可引起脑脊液动力学的改变，如蛛网膜颗粒吸收障碍、脑脊液循环受阻等；去骨瓣减压术的术后碎片导致蛛网膜颗粒的单向货瓣作用消失及炎症反应；颅骨修补术所造成的脑脊液动力学及颅内压的改变等因素有关。颅骨修补术通过将颅骨修复完整，以恢复颅骨保护作用，从而避免了脑组织受大气压力的影响。本研究结果显示，观察组患者术后GOS及KPS评分均显著优于对照组，提示早期颅骨修补术能够优化大脑灌注水平，恢复血流量水平及脑组织的血流动力学调节功能，且外伤颅脑术后的1～3个月是内神经功能的最佳恢复时期，因此，能够及早改善代谢水平，优化患者术后神经功能和认知功能。

综上所述，颅脑外伤患者行去骨瓣减压术后，尽早行颅骨修补术能够优化临床治疗效果，改善患者预后，但应对脑积水的发生给予充分重视。因此，在临床治疗过程中应注重个体化治疗的实施，在患者病情允许，排除手术禁忌证的前提下，尽早实施颅骨修补术对患者有显著的积极意义。