全麻复合硬膜外麻醉对老年膝关节置换术患者术后的影响

姚玲玲

（河南省平顶山市第二人民医院麻醉科 平顶山 467000）

人工膝关节置换术是指根据人体膝关节形态、结构和功能，应用金属、高分子聚乙烯等材料制成人工假体植入人体的手术方式，是治疗膝关节病变的重要手段，可缓解病痛，重建膝关节，改善膝关节功能[1]。对于病情严重或是终末期关节炎患者来说，人工全膝关节置换术是一种行之有效的治疗方式[2]。人工全膝关节置换术多用于老年患者，由于老年人生理和代谢的特点，麻醉方式的选择会严重影响患者术后的认知和苏醒，若出现认知功能障碍、苏醒时间延长，不利于患者手术预后[3]。本研究旨在观察全麻复合硬膜外麻醉对膝关节置换术患者术后苏醒及认知恢复的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月～2017年7月我院收治的90例需进行膝关节置换术治疗的老年患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组男20例，女25例；年龄60～78岁，平均年龄（67.64±8.25）岁；体质量 61.50～72.50 kg，平均体质量（65.34±6.72）kg；身高 154～176 cm，平均身高（161.24±8.33）cm；手术时间 146～163 min，平均手术时间（155.42±20.43）min。观察组男20例，女 25例；年龄 60～79岁，平均年（68.02±8.37）岁；体质量 62～72 kg，平均体质量（65.77±6.52）kg；身高 155～177 cm，平均身高（161.48±8.27）cm；手术时间 148～169 min，平均手术时间（156.78±21.04）min。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员审批通过。

1.2 纳入标准 诊断明确，均需进行人工全膝关节置换术治疗者；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级者；年龄＞60岁者；知晓本研究并签订知情同意书者。

1.3 排除标准 伴有重要脏器功能障碍者；长期卧床者；合并凝血功能障碍者；合并全身感染者；伴膝关节结核者；有严重听力障碍或视觉障碍者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 术前准备 进入手术室后，建立静脉通路输注复方氯化钠500 ml，麻醉前给予地塞米松10 mg静脉注射、阿托品0.5 mg静脉注射；密切监测患者的心率、血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度等。

1.4.2 对照组 进行全麻。面罩给氧，静脉注射咪达唑仑（国药准字H20143222）0.2 mg/kg、芬太尼（国药准字 H20123421）3 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20133360）2 mg/kg和维库溴铵（国药准字H20084248）0.08 mg/kg快速诱导麻醉；给予气管插管，连接麻醉机，控制呼吸10～12次/min，吸呼比1∶2，呼气末PaCO2为35～45 mmHg、潮气量10 ml/kg；术中维持麻醉给予丙泊酚4 mg/（kg·h）静脉泵入，2%异氟醚持续吸入；根据手术情况，间断追加芬太尼 4～6 μg/kg。

1.4.3 观察组 采取全麻复合硬膜外麻醉。于L3～4间隙进行硬膜外穿刺，向头侧置管4～5 cm，经导管注入1%利多卡因（国药准字H20013390）5 ml；观察10 min，患者无异常且明确导管在位后，给予0.5%罗哌卡因（国药准字H20050325）10 ml经硬膜外导管注入；麻醉平面稳定后行全麻，全麻方法同对照组。

1.5 观察指标 比较两组的麻醉用药总量、术后苏醒质量及认知恢复情况。（1）苏醒质量包括自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、意识完全清醒时间、拔管时间及术后30 min时Steward苏醒评分等指标；（2）认知恢复情况：采用MMSE简易智能量表对患者术前和术后的认知功能进行判定，总分0～30分；0～18分为重度认知功能障碍；19～23分为中度认知功能障碍；24～27分为轻度认知功能障碍[4]。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉用药总量比较 观察组麻醉用药总量为（288.16±17.40）mg，明显低于对照组的（362.04±18.61）mg，组间比较，差异有统计学意义，t=26.630，P＜0.05。

2.2 两组苏醒质量比较 观察组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、意识完全清醒时间和拔管时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；观察组术后30 min时Steward苏醒评分高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组苏醒质量比较（±s）

表1 两组苏醒质量比较（±s）

Steward苏醒评分（分）观察组对照组组别 n 自主呼吸恢复时间（min）呼之睁眼时间（min）意识完全清醒时间（min）拔管时间（min）45 45 t P 16.15±3.21 22.25±4.53 12.747＜0.05 23.26±3.42 29.96±4.82 13.141＜0.05 29.15±4.12 35.03±4.86 9.573＜0.05 31.22±5.65 37.11±6.31 6.993＜0.05 5.47±0.29 4.78±0.36 15.960＜0.05

2.3 两组认知恢复情况比较 术前，两组MMSE评分相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；术后1 d、2 d和3 d时，观察组MMSE评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；术后1 d和2 d时，观察组认知功能障碍发生率均低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；术后3 d时，观察组MMSE评分与术前相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；两组认知功能障碍发生率相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 两组认知恢复情况比较（±s）

表2 两组认知恢复情况比较（±s）

注：与本组术前相比较，*P＞0.05，#P＜0.05；与对照组同时间段比较，△P＜0.05。

指标 组别 n 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d MMSE评分（分）认知障碍发生情况[例（%）]观察组对照组观察组对照组45 45 45 45 28.56±2.47 28.63±2.53 24.36±2.21#△20.54±2.05#7（15.56）△15（33.33）25.71±1.83#△21.52±1.77#3（6.67）△10（22.22）28.01±1.98*△24.69±2.11#3（6.67）△5（11.11）

3 讨论

目前，多认为老年患者术后苏醒延迟、认知障碍的发生可能与围术期强烈、持续的应激刺激、麻醉药物作用和易感基因等因素综合作用导致中枢神经胶质细胞损伤、神经递质稳态失调有关，加上老年患者可能出现不同程度的脑退行性改变，更易出现术后苏醒延迟和认知障碍，影响其学习和记忆能力，延长术后住院时间，不利于患者预后，同时增加老年痴呆的发生风险[5]。相关研究显示[6]，麻醉药物、麻醉方法等均为患者术后认知功能障碍发生的危险因素。全身麻醉容易导致麻醉药物在体内蓄积，增加术后呼吸抑制的发生风险，加上手术创伤刺激炎症反应，可能进一步加重神经毒性危害，导致术后认知功能不同程度受损。复合硬膜外麻醉可有效减少全麻用药总量和体内药物残留，且具有良好的术后镇痛效果，可能产生中枢神经和外周神经双重阻滞，减轻手术应激向中枢系统传导，降低炎症反应，稳定内分泌系统，避免应激激素水平的升高，促进患者术后舒适及意识平稳恢复。

本研究结果显示，观察组麻醉用药总量低于对照组，术后苏醒质量高于对照组，认知功能障碍发生率低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。综上所述，老年患者行膝关节置换术时行全麻复合硬膜外麻醉可有效减少术中麻醉用药总量，降低术后认知功能障碍发生率，提高术后苏醒质量。