1例重症病毒性心肌炎的护理

何晓琴 谭双 吴龙飞

摘 要：重症病毒性心肌炎在临床上发病较少，但其严重的并发症导致死亡率极高，本例患者通过多学科、多专业的联合抢救与护理，患者的疾病成功治愈。

关键词：病毒性心肌炎；多学科；联合抢救

中图分类号：R473.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.058

文章编号：1006-1959（2018）17-0181-02

Abstract：Severe viralmyocarditis in clinical incidence is less，but its serious complications lead to a very high mortality，this case of patients through multidisciplinary，multi-professional combined rescue and nursing，the patients disease was successfully cured.

Key words：Viralmyocarditis；Multidisciplinary；Combined rescue

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，临床表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死[1]，重症病毒性心肌炎其并发症严重，死亡率高[2]，我科成功治愈1例重症病毒性心肌炎的患者，现将其护理报告如下。

1临床资料

患者，女，30岁，因“发热伴胸闷4天余”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无肝炎、结核病史，无外伤史，无明确过敏史。体检：T 38.3 ℃，P 108次/min，R 18次/min，BP 86/58 mmHg，神清，精神可，查体合作。急性病容，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率108次/min，律不齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。门诊资料：门诊查血液分析：WBC 7.18×109/L、RBC 3.68×1012/L、HGB 112 g/L、PLT 151 g/L、NE% 79.9%、LY% 13.3%；心肌酶提示：天冬氨酸氨基转移酶（AST）93 U/L、肌酸激酶（CK） 687 IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 53 IU/L、乳酸脱氢酶（LDH） 302 IU/L、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH） 297 IU/L；心电图：窦性心律，室性早搏二联律，完全性右束支传导阻滞，ST抬高（ST V2～V4弓背抬高0.20～0.50 mV，不排除急性心肌梗塞可能）。

8月14日入院后查18导联心电图提示：窦性心动过速，频发房早伴差传，完全性右束支传导阻滞，ST段抬高（ST V2～V4弓背抬高0.20～0.50mv）。急查血气分析无明显异常；凝血功能、肝肾功能、抗链球菌溶血素O（ASO）、血沉（ESR）无明显异常；钾（K）：3.3 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）758 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）43 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）337 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）289 IU/L；床边心脏彩超：左室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度关闭不全，EF：64%。查心肌标志物结果为：NT-proBNP 1589.66 pg/ml；cTnT 13.689 ng/L；CK-MB 26.233 ng/ml；D-二聚体：1497.48 μg/ml。给予抗病毒、营养心肌、补充能量及对症治疗。查电解质：钾（K+）：4.4 mmol/L，氯（Cl-）：111 mmol/L；心肌酶： AST：117 U/L， CK：943 IU/L， CK-MB：56 IU/L， LDH：415 IU/L， HBDH：389 IU/L，高敏C反应蛋白（hsCRP）：25.02 mg/L；8月18日09：00复查心电图提示：频发室早二联律，从室早形态上观察发现存在R-ON-T现象， 16：15突发室颤，行胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，电除颤1次等抢救，患者于16：16恢复自主心律，为室性二联律，给予利多卡因缓慢静脉推注，并持续缓慢泵入，行中心静脉穿刺，监测中心静脉压。之后多次出现室速、室性二联律等情况，给予持续泵入异丙肾上腺素，提升窦性节律，控制室速发作，同时静脉泵入小剂量胺碘酮。8月20日血液分析示轻度贫血肝肾功能电解质示：钾正常4.9 mmol/L，钠稍低131.6 mmol/L，给予补充。肌钙蛋白0.858 μg/L 升高。8月21日复查24 h动态心电图监测可见室性早搏，且呈多形性，有部分呈现R-ON-T表现，见短阵室性心动过速，未見明显尖端扭转性室性心动过速发作。停用胺碘酮针剂，继续给予异丙肾针剂、抗病毒、增强免疫力、营养心肌、抗栓、调脂、预防控制心律失常等药物治疗。8月22日给予异丙肾静脉泵入提升窦性节律后室性早搏明显减少直至停用，逐步减小异丙肾剂量直至停药，复查心脏彩超提示：心功能稍减低心包积液（少量），平卧位探查：双侧胸腔未见明显积液，EF：50%。后患者病情较稳定，基本无明显心律失常情况，并且心功能状况尚可，肝功能及心肌酶、血液分析逐步恢复正常。9月3 日复查动态心电图示：①窦性心律，52～115次/min，平均心率73次/min；②偶发多元室性早搏有328个/全程；③监测中未见ST-T异常改变；④心率变异性：正常。9月6日复查肌钙蛋白、肝功能未见异常，高敏C反应蛋白5.91 mg/L。后患者病情稳定并好转并出院，患者1月后复查冠脉CTA示：冠状动脉未见明显异常，故患者考虑诊断为急性病毒性心肌炎，排除急性心肌梗塞。

2护理措施

2.1心理护理 患者因为病情危重，入院时需要入住中心ICU，首先要告知患者和家属入住ICU的重要性：先进完备的抢救设备，训练有素的专业人员，有利于及时发现病情变化和抢救的及时进行。但是入住ICU后患者易出现恐惧、愤怒、孤独感、焦虑、抑郁，甚至出现谵妄[3]，原因可能为以下几个方面： ①自身疾病方面原因：循环系统疾病和电解质紊乱能引起情绪的不稳定；②患者自身的知识、学历及认知能力方面自我领悟能力导致对疾病的看法，可导致患者焦虑和恐慌等心理反应；③环境因素，这是引起ICU患者心理反应的最主要特殊因素[4]。

2.2休息 急性期应绝对卧床休息，一般3～4周，隨后逐渐恢复正常活动，要保证充足的睡眠与休息，尽量保持环境的安静与舒适，有条件的尽量住小房间或单间，必要时使用镇静安眠的药物，避免患者因心情烦躁消耗过多的能量，增加心肌的耗氧量，引发心律失常，患者患病初期由于入住ICU大病房，患者入睡较差，导致焦虑不安，心率明显增快，后来转入比较安静的小病房后，患者的心率逐渐下降。给予持续吸氧，鼻腔可以涂清鱼肝油来预防鼻粘膜干燥。

2.3营养管理 饮食宜清淡易消化，含丰富的蛋白质，以满足机体对能量的需要。指导多食用粗纤维的食物，如芹菜、韭菜、香蕉、猕猴桃等，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免便秘时心率增快，心肌耗氧量增加，增加心律失常的风险。

2.4病情观察 密切观察患者的生命体征，测体温、血压、脉搏，呼吸，注意心电图及心肌酶的变化，观察患者心电监护有无心律失常的情况，尤其有无频发室性早搏，室早二联律及R-ON-T现象，有恶性心律失常征象及时处理，备好抢救器材，并保证器材的完好，处于紧急备用的状态，避免延误抢救时机，该患者正是由于及时发现了恶性心律失常的征象，做好了紧急应对准备，因此能够及时处理，紧急抢救，保证了患者的安全。

2.5药物使用的管理 该患者在发生室性心动过速后，静脉使用了胺碘酮注射液抗心律失常，胺碘酮是一种酸性很强的药物，其辅料是盐酸，对血管的刺激性很大，在外周血管中使用，极容易发生静脉炎。

2.6对症治疗 防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。

2.7出院指导 ①出院后1年内心血管门诊定期复诊心电图、电解质及肝肾功能，行冠脉CT或冠状动脉造影；②出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：出现气促、面色苍白、呼吸困难、胸闷、胸痛，伴心悸、气短；出现心律失常、低血压。

综上所述，该病例的成功救治，除了跟以上因素有关以外，患者的心理、休息、饮食也是一个不可忽略的方面，医、护、家属的相互配合，以及患者及家属对医护人员的信任，也是患者能够完全康复的一个不可或缺的因素。

参考文献：

[1]陆琼芳.急性重症病毒性心肌炎的护理特点[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（11）：1842.

[2]刘英，吴丽萍.病毒性心肌炎的护理体会[J].中国医药指南，2013，11（18）：719.

[3]杨慧，郭爱敏.ICU患者睡眠障碍及干预策略的研究进展[J].中国护理管理，2017，17（4）：566.

[4]邓颖霞，刘翅，潘春丽，等.ICU患者心理问题护理对策探究[J].中国实用医药，2013，8（16）：232.

收稿日期：2018-1-8；修回日期：2018-1-15

编辑/雷华