临床路径在单病种付费中的应用

毕学霞 胡光阔

摘 要：传统的按医疗服务项目收费方式存在医疗费用较高、服务项目价格难以确定等问题。近些年，研究表明单病种付费方式能够一定程度上控制医疗费用的增长，提高医疗资源利用率和医疗服务质量，能够有效地控制医疗成本，缩短平均住院时间。其中，临床路径能够保证单病种付费方式的合理性和科学性，并能规范医疗行为，同时对单病种付费方式的定义和优缺点、临床路径的定义及其在单病种付费方式中的应用进行阐述。

关键词：单病种付费；临床路径；医院管理

中图分类号：R197.32 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.006

文章编号：1006-1959（2018）17-0020-03

Abstract：Traditional methods of charging for medical service items have problems such as high medical expenses and difficulty in determining the price of service items.In recent years，studies have shown that single disease payment methods can control the growth of medical expenses to a certain extent，improve the utilization of medical resources and the quality of medical services，and can effectively control medical costs and shorten the average hospital stay.Among them，the clinical pathway can guarantee the rationality and scientificity of the single disease payment method，and can standardize the medical behavior.At the same time，the definition， advantages and disadvantages of the single disease payment method，the definition of the clinical path and the payment method in the single disease type. The application is elaborated.

Key words：Single disease payment；Clinical pathway；Hospital management

隨着我国医疗卫生事业不断地发展，医药卫生体制改革，增强了卫生事业的公益性，保障公民的基本医疗卫生需求，但是仍存在“看病难，看病贵”的问题。当前，我国医疗服务付费方式仍然是以服务项目付费为主，按服务项目付费虽然明确了收费标准，但仍有一些不足，首先该付费方式会增加医疗服务次数，无法确定医疗费用，其次对每个服务项目的价格缺乏科学的确定方式，最后容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见病、慢性病、多发病的防治工作[1]。为此，各卫生医疗单位都在积极地寻求有效的解决方案。其中单病种付费方式的出现，为控制医疗成本带来了新的希望。单病种付费能够合理控制部分疾病的诊疗成本，提高工作效率，有效利用医疗资源，缩短平均住院时间，提高患者满意度，促进医院的可持续性发展。2004年8月国家卫生计生委下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津市、辽宁省等七个省市开展按病种收费管理试点工作[2]。继而全国各地开始了按病种付费方式的探索，最初为了保证在单病种付费中保证医疗质量和付费方式的科学性，引入了临床路径。按照临床路径下的单病种付费方式，能够有效地控制医疗成本，规范医疗行为，提高医疗资源的利用率，缩短平均住院时间，一定程度上缓解了“看病难，看病贵”，因此，医疗卫生机构在临床路径中使用单病种付费方式具有重要意义。

1单病种付费

20世纪80年代后期，美国政府为了控制医疗费用不合理增长，提高医疗卫生资源的利用率，对实行医疗保险的住院患者实施以疾病诊断相关组为收费基础的预付款制度，称为疾病诊断相关组-预付费方式（diagnosis related group-prospective payment system，DRGs-PPS），改变了传统的回顾性支付为前瞻性支付。换言之，将住院患者按照疾病种不同而分成若干组，每组根据疾病的严重程度及有无并发症、合并症等再分为若干等级，对每组不同等级的病种分别制定不同的收费标准，然后由保险公司按统一标准向医院一次性支付医疗费用，不再支付额外发生的医疗费用[3]。美国实施DRGs-PPS后，有效地控制了医疗费用的增长。因此，各国纷纷开始研究适合本国国情的DRGs-PPS，英国提出了卫生保健资源分类方法（health-care resource groups，HRGs），其病例也应用到急诊和门诊患者的研究。德国研究开发了适合本国的G-DRG系统，并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔系统研究中心”，测算出DRG的收费标准，该方式缩短了住院时间，促进成本管理，医疗费用增速有所减缓。我国的一些学者也在积极的探索适合我国国情的DRGs，以循证学和临床路径为基础的单病种付费方式得到广泛关注。所谓单病种付费，即对单一病种的患者，从确诊入院，到住院期间所做的检查、检验、手术、护理等费用均按照统一标准进行收费，患者只需要支付按临床路径规则下的费用总额，若实际发生的费用超出规定费用总额，患者也无需额外进行支付。因此，单病种付费方式的出现为改变传统付费方式带来了新的希望。

目前，研究及实践中发现单病种付费有诸多优点，从医疗事业可持续发展角度来说，单病种付费一方面可以有效控制医疗费用的增长，降低患者的医疗费用，缓解政府在医疗保险中的经济负担，并可以充分利用医疗保险基金；由于单病种付费对每一病种的医疗费用进行限高，促使医院主动控制医疗成本，探索合理的临床路径，促进疾病诊疗的标准化和医疗费用的合理化，进一步规范诊疗行为，提高服务质量，以增强医院的竞争力。因此，单病种付费方式实现医疗机构和患者的共赢。在保证医疗质量的前提下，患者的医疗费用得到有效控制，减轻经济负担，提高了就医体验；对医院来说，单病种付费能缩短平均住院日，提高病床周转率，缓解床位紧张。

当然，单病种付费方式也有一定局限性。①病种范围小。目前，单病种付费主要针对指征明显、诊断明确、技术成熟、治疗流程和效果可控性强的常见病和多发病，一般集中在外科，而对于内科或者综合性疾病患者医疗费用的控制，还有待于进一步探索。②可能会造成医院间的恶性竞争。由于单病种付费中只限定了上限，因此医院为了吸引患者会恶意降低医疗价格，导致医疗质量下降，增加患者住院次数等。③单病种付费方式中难以制定统一价格标准，若价格规定不合理，将偏离医疗服务成本开支的实际情况。由于医院等级、规模、人力资源结构、设备配备水平、所处地区物价水平等因素影响，不同等级、不同规模的医院对同一种疾病的诊疗和成本将会存在差异，因此如何制定合理的成本控制标准，还有待于进一步探索。

2临床路径

临床路径（clinical pathway，CP）是医护人员共同针对某一疾病的治疗和护理所制定的一个最适当的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此流程来接受治疗和护理，同时医务人员行为受此规范约束。临床路径的制定要结合医院实际情况，符合相关制度和诊疗指南的前提下，坚持以患者为中心的原则，遵循循证医学，针对多发病、常见病建立一套时间顺序的治疗和护理流程。

研究表明，临床路径能够保证单病种收费方式的合理性和科学性，提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，缩短平均住院时间，提高病床周转率；临床路径提高了患者的参与度，增强了患者的知情权，能够有增强医患之间的理解和沟通，提高患者满意度；在我国使用临床路径，对推动我国医疗支付制度改革、合理利用医疗资源、提高服务质量和患者满意度、降低医疗费用，提升医院综合竞争力，具有十分现实和重要的意义[4]。

3临床路径在医院单病种付费中的应用

3.1采用临床路径的单病种付费方式能够提高医疗服务质量 医疗服务质量是医院的核心要素和生命所在，良好的服务质量能够保证患者的合法权益，让患者放心，提高医院的核心竞争力。单病种付费改变了传统的按项目付费，降低了医疗费用，但可能出现“偷工减料”，或者增加住院次数等情况，医疗质量不能够得到有效保证。因此，在单病种付费方式中采用临床路径来规范医务人员的诊疗行为，以保证医疗服务质量。

3.2采用临床路径的单病种付费方式能够提高患者的知情权和满意度 由于患者对医学专业知识缺乏了解，易导致患者和卫生服务提供者直接的信息不对称，加之患者对医疗质量和医疗费用不够清晰，易导致医患关系紧张。按项目付费方式虽然保证了医疗服务质量，但是随意性很大，而目前政府对医院的财政补偿不足，又使得医院不得不借助按项目付费来增加医院的收入，因此导致“看病贵”。采用临床路径的单病种付费，对于某一确诊的疾病，从患者入院到出院，都严格按照临床路径来实施，按照时间顺序来执行治疗和护理方案，住院期间患者参与诊疗过程，清楚流程，并且单病种付费方式中设置医疗费用的上限，避免乱收费，有效降低患者的经济成本，一定程度上解决“看病贵”的问题。采用合理的临床路径，能够提高患者在诊疗过程中的参与度，保证患者对诊疗内容的知情权，降低住院的经济成本，增强医患之间的沟通，提高患者的满意度。大量文献研究表明，采用临床路径的单病种付费方式可以缩短住院天数，提高病床的周转率[5]。

4单病种付费面临的困难

4.1临床路径应用范围受限 ①目前由于内科病情复杂，变异率高，临床路径制定困难，因此，临床路径主要围绕着外科及手术患者展开，应用范围受限，未达到全科普及的程度。②临床路径的应用主要集中在西医诊疗中，在中医或者中西医结合诊疗中难以推广。③针对单病种，医院没有明确规定其临床路径，甚至一个科室会出现同一病种多个路径，医院难于管理，影响对单病种的临床路径的效果评价。

4.2临床路径实行的基础条件尚未成熟 ①目前我国医疗费用的管理模式不完善，医护水平有限，医院信息化程度未达到高度信息化，所以临床路径的实行存在困难。②我国医疗保险制度尚不健全，且政府尚未建立对医院合理的补偿机制，所以临床路径推行缓慢。医院开展临床路径可以有效控制医疗成本，提高医疗服务质量，使患者受益，但同时科室的收入也会有所降低，影响医院的经济效益，又没有合理的补偿机制，所以势必要遇到来自医院内部的阻力。③醫院是公认的知识密集型单位，临床路径实施的过程是一种更加典型、更加复杂的知识密集型的项目实施过程，实际是对医院现有知识和新知识的重构过程，临床路径的成功实施，必须借助知识管理方法的指导，而我国实施临床路径的一些医院中，不但缺乏专业的临床路径研究人员，而且路径的参与人员知识层次和认识水平有限。

5展望

采用临床路径的单病种付费方式，提高医疗服务质量，降低医疗成本，缩短平均住院时间，提高医院资源的利用率；临床路径提高了患者的参与度，增强了患者的知情权，能够增强医患之间的理解和沟通，提高患者满意度；在我国使用临床路径，对推动我国医疗支付制度改革、合理利用医疗资源、提高服务质量和患者满意度、降低医疗费用，提升医院综合竞争力，具有十分现实和重要的意义。因此，研究单病种付费方式，探索合理的临床路径，具有非常重要的意义和广阔的应用前景。

参考文献：

[1]洪流.总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式对比[J].中国卫生产业，2017，14（04）：15-16，79.

[2]班娟娟，向家莹.多地启动按病种收费 医保改革渐入深水区[N].经济参考报.2018-01-09（002）.

[3]常峰，纪美艳，张舰云.国外医疗保险支付方式及启示[J].中国医药工业杂志，2017，48（06）：936-942.

[4]杨洁，李礼安，张武军，等.优化临床路径管理模式，持续推进公立医院改革[J].实用医学杂志，2013，29（17）：2926-2927.

[5]冷家骅，刘忆，陈治水，等.运用DRGs手段实施费用管理的策略分析[J].中国医院管理，2015，35（09）：57-59.

收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-29

编辑/杨倩