经皮椎间孔镜和椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比

刘国铭 林世水 周仕国

摘 要：目的 对比经皮椎间孔镜技术和椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 收集我院2017年2月～12月住院手术治疗的腰椎间盘突出症患者60例，随机分为经皮椎间孔镜组和椎板开窗组，每组30例。经皮椎间孔镜组采用经皮椎间孔镜手术治疗，椎板开窗组采用椎板开窗髓核摘除手术治疗。对比两组患者手术切口长度、术中出血量和手术时间，于术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月和术后6个月采用VAS评分评价患者疼痛程度，采用ODI指數评价患者脊柱活动功能，末次随访时行Macnab疗效评级。结果 与椎板开窗组比较，经皮椎间孔镜组的手术切口长度缩短，术中出血量减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后VAS评分、ODI指数均较术前降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。经皮椎间孔镜组术后7 d和术后1个月的VAS评分、ODI指数低于椎板开窗组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组治疗有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经皮椎间孔镜和椎板开窗减压术均可有效治疗腰椎间盘突出症，经皮椎间孔技术更有利于术后早期疼痛症状缓解和脊柱功能恢复。

关键词：腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜手术；椎板开窗减压术

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.020

文章编号：1006-1959（2018）17-0066-05

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopy and decompression of vertebral lamina fenestration in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 60 patients with lumbar disc herniation who were hospitalized from February to December 2017 were randomly divided into percutaneous transforaminal endoscopy group and decompression of vertebral lamina fenestration group with 30 cases in each group.Percutaneous transforaminoscopic surgery was performed in the group of percutaneous transforaminal endoscopy，laminectomy and nucleus pulposus resection was performed in the group of decompression of vertebral lamina fenestration.The operation incision length，intraoperative bleeding volume and operation time were compared between the two groups.VAS score was used to evaluate the pain degree before operation，7d after operation，1 month after operation，3 months after operation and 6 months after operation.ODI index was used to evaluate the spinal motion function of the patients.At the last follow-up，the curative effect of Macnab was evaluated.Results Compared with the decompression of vertebral lamina fenestration group，the length of incision was shortened and the amount of bleeding was reduced in the percutaneous transforaminal endoscopy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The postoperative VAS score and ODI index of the two groups were significantly lower than those before operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS score and ODI index of the transforaminal endoscopy group were significantly lower than those of the decompression of vertebral lamina fenestration group at 7d and 1 month after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the effective rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopy and decompression of vertebral lamina fenestration can effectively treat lumbar disc herniation.Percutaneous transforaminal decompression is more conducive to early postoperative pain relief and spinal function recovery.

Key words：Lumbar disc herniation；Percutaneous transforaminal endoscopic surgery；Decompression of vertebral lamina fenestration

腰椎间盘突出症（lambar disc herniation，LDH）是以腰腿痛、下肢体感觉异常等神经根性症状为主的骨科临床常见疾病。經皮椎间孔镜是脊柱微创外科的手术技术之一，具有手术创伤小、出血少、对脊柱稳定性影响小、患者恢复快的优点[1]。经皮椎间孔镜技术主要包括YESS技术和YESSYS技术[2]，在临床被广泛应用于腰椎间盘突出症、神经根管狭窄、椎间盘源性腰痛以及腰椎不稳等脊柱疾病。椎板开窗减压术作为治疗腰椎间盘突出症的最常用的手术方式之一，临床应用广泛且技术成熟。但是椎板开窗减压术对患者创伤较大，患者术后康复较慢[3]。临床关于经皮椎间孔镜技术和椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症有一定的争议。本研究旨在对比分析经皮椎间孔镜技术和椎板开窗减压术在治疗腰椎间盘突出症方面的临床疗效，分析各自的优缺点，为临床手术治疗腰椎间盘突出症提供一定的指导。

1资料与方法

1.1一般资料 收集福建省立金山医院于2017年2月～12月住院手术治疗的单节段腰椎间盘突出症患者60例，本研究经医院伦理会批准。采用随机数字表法将患者分为经皮椎间孔镜组和椎板开窗组，每组30例。均于术后7 d、1个月、3个月和6个月完成复诊，无脱落。经皮椎间孔镜组中，男19例，女11例，年龄37～60岁，平均年龄（48.72±11.27）岁；腰椎间盘突出节段：L3/4节段5例，L4/5节段11例，L5S1节段14例；类型：中央型突出12例，旁中央型突出18例；病程1～48个月，平均病程（31.36±20.30）个月；椎板开窗组中，男17例，女13例，年龄34～56岁，平均年龄（44.85±10.72）岁；腰椎间盘突出节段：L3/4节段4例，L4/5节段11例，L5S1节段15例；类型：中央型突出10例，旁中央型突出20例；病程3～54个月，平均病程（30.26±21.33）个月。两组患者在性别、年龄、腰椎间盘突出节段、腰椎间盘突出类型和病程方面相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 ①腰部损伤或慢性劳损；②双侧或单侧臀部或下肢放射性疼痛、麻木、感觉异常，疼痛可因腹压增大时加剧；③腰椎侧弯、生理曲度改变、腰部活动受限，棘突旁压痛、叩击痛或叩击时出现单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木；④直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；⑤X线检查示腰椎退行性变；⑥CT/MRI检查可明确椎间盘突出部位和程度，见图1。

1.3纳入及排除标准

1.3.1纳入标准 ①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准，伴有下肢放射性疼痛并进行性加重的单节段腰椎间盘突出，严重影响日常生活者；②年龄18～65岁；③同意参与本次研究并签署知情同意书的患者；④经保守治疗无效或反复发作者；⑤自愿遵医师医嘱，严格配合治疗者。

1.3.2排除标准 ①妊娠期或哺乳期女性患者；②合并高血压、糖尿病、心脏病等重大内科疾病者；③既往有严重原发病、精神病等重大疾病病史者；④既往有腰椎骨折、腰椎手术、骨肿瘤、骨结核等腰椎相关疾病者；⑤多节段病变者、椎间盘病变、腰椎滑脱或不稳、广泛腰椎管狭窄者。

1.4方法

1.4.1经皮椎间孔镜组 采用经皮椎间孔镜髓核摘除术进行治疗。患者俯卧于手术台，“C”型臂透视定位于病变椎间隙，标记棘突中线。于病变椎间隙正中左侧旁开12 cm处标记手术穿刺点。常规手术区域消毒，铺无菌巾，贴护肤膜。1%利多卡因注射液10 ml于穿刺点及穿刺路径注射浸润麻醉，透视下明确病变左侧椎间孔后行神经根阻滞麻醉。麻醉成功后尖刀片切开穿刺点皮肤0.6 cm，“C”型臂引导下穿刺进针回抽无血，同时麻醉至靶点位置，注入1%利多卡因注射液约5 ml。置入导丝，顺导丝依次旋入1～3级逐级套管。“C”型臂透视确认套管前端正位于椎弓根连线，侧位于椎间盘后缘，置入工作通道。台下调试影像系统至图像清晰。入镜观察，持续生理盐水冲洗。术野镜下射频消融电极电凝止血，转入工作通道，使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧。可见病变椎间盘突出明显，神经根黏连；使用环钻行后纵韧带及纤维环开窗，连接椎间孔镜到光源和成像系统，用不同髓核咬钳取出突出变性的髓核组织，镜下观察神经根松解情况，观察到硬膜囊和神经根出现主动波动提示为神经根松解彻底，在“8”神经根、“12”神经根为最佳松解位。置入射频消融电极椎间盘内多点消融、电凝，退电极于后纵韧带及纤维环开窗处，热凝开窗口。镜下观察无活动性出血，神经根松弛，硬脊膜囊波动可，退出内镜及工作通道，切口缝合，无菌敷料覆盖。见图2。

1.4.2椎板开窗组 采用椎板开窗髓核摘除术进行治疗。麻醉成功后，患者取俯卧位，“C”臂透视定位于病变棘突间隙。手术区域常规消毒，铺无菌巾，贴护皮膜。以病变节段棘突间隙为中心作后正中切口长约4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露病变节段椎板至关节突内侧缘，明确突出一侧椎间隙，刮匙刮开间隙黄韧带上下附着点，椎板咬骨钳咬除病变节段上腰椎下1/3椎板和下腰椎上2/3椎板至关节突内侧缘，暴露黄韧带止点；棉片剥离黄韧带和硬膜黏连，刮匙挂除黄韧带，见黄韧带肥厚，暴露硬膜囊及神经根。探查神经根，棉片小心保护神经根并扩大轻柔牵向内侧，摘除脱出的髓核组织；探查纤维环，对于突出的纤维环给予尖刀环形切开，扩大纤维环破口，用髓核咬钳在椎间隙掏出髓核组织及破碎纤维环、骺环组织，生理盐水冲洗后，再次用髓核咬钳掏除髓核组织，椎板咬钳扩大神经管。生理盐水反复冲洗切口，切口留置引流管，逐层缝合，无菌敷料覆盖切口。

1.5观察指标 记录两组患者手术切口长度、出血量以及手术时间。手术前、术后7 d、1个月、3个月和6个月对两组患者进行视觉模拟疼痛评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数评分（ODI），手术后6个月对两组患者进行Macnab疗效分级标准评定。

1.5.1 VAS评分 VAS评分[4]采用一长为10 cm的直尺，“0”分代表无痛，“1～3”分代表轻度疼痛，“4～6”分代表中度疼痛，“7～10”分代表重度疼痛，中间每1 cm刻度代表1分疼痛程度，患者根据自身疼痛程度选择相应的疼痛分数。

1.5.2 ODI评分 ODI评分是一项重要的评定腰痛功能量表，临床广泛应用于腰痛患者功能状态的评定，主要从疼痛情况、单项运动功能和患者综合运动功能3个方面进行评定，评定结果为0%则表示正常，评定结果越接近100%，则表示功能障碍严重[5]。ODI评分用于腰痛功能状态评定，具有较高的可信度和效度[6]。

1.5.3 Macnab疗效分级评定 本研究采用Macnab疗效分级评定对治疗效果进行评价。①优：无疼痛症状，运动功能良好，生活和工作恢复正常；②良：偶有神经根性疼痛症状，主要症状和体征减轻，可参与调整后的工作；③可：功能状态获得一定程度上的改善，部分症状消失或减轻，工作和生活仍受影响；④差：持续神经根受损表现，疼痛无改善，症状反复发作，术后与术前无明显差异。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6统计学方法 本研究采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，符合正态分布且方差齐用t检验，符合正态分布但方差不齐用校正t检验，不满足正态分布和方差齐性检验采用非参数检验，等级资料采用秩和检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关资料比较 经皮椎间孔镜组的手术切口长度短于椎板开窗组，出血量少于椎板开窗组，差异具有统计学意义（P<0.05）；经皮椎间孔镜组的手术时间虽然多于椎板开窗组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者手术前后VAS评分比较 手术前两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后VAS评分均低于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后7 d和术后1个月时，经皮椎间孔镜组的VAS评分低于椎板开窗组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者手术前后ODI指数比较 手术前两组患者的ODI指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后ODI指数均低于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后7 d和术后1个月时，经皮椎间孔镜组的ODI指数低于椎板开窗组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者Macnab疗效分级评定情况比较 椎板开窗组的优良率略高于经皮椎间孔镜组，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨論

椎间孔镜技术是近20年来发展起来的微创手术技术，是脊柱微创外科技术发展的产物，临床被广泛应用于脊柱外科疾病的微创治疗[7]。随着手术技术、器械和设备的发展以及人们对手术创伤观念的改变，微创技术逐渐成为外科手术的趋势。在这种环境下，椎间孔镜技术应运而生。椎间孔镜技术通过配合内窥镜的使用，可实现直视下治疗椎间盘疾病[8]。椎间孔镜技术可直接经椎间孔入路直接将髓核摘除并进行减压，同时配合应用钻孔器和磨钻进行椎间孔扩大成形术，结合射频消融技术完成纤维环热成形术，使受压迫的神经根获得松解，对椎间盘引起的腰痛症状效果确切[9]。因此，椎间孔镜技术具有手术切口小、手术损伤小、术中出血量少、对脊柱稳定性影响较小、局部瘢痕小、术后恢复迅速的特点。但是，经皮椎间孔镜技术对手术者的手术技术有更高的要求。目前认为，椎间孔技术在脊柱微创外科领域具有较广泛的临床适应症，特别是对腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎间孔狭窄、腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄等脊柱源性疾病具有一定的治疗优势[10]。临床研究亦证实[11，12]，椎间孔镜技术在治疗腰椎间盘突出症方面具有良好的疗效，具有手术切口更小、术后疼痛轻、术后恢复快的优点。

椎板开窗减压术作为传统手术方式，临床应用时间较长，应用广泛且疗效较确切，其具有独特的优势：①操作简单，对手术技术要求较椎间孔镜技术低；②手术视野清晰，可直视下进行手术操作；③可充分去除肥厚的黄韧带和增生的骨赘；④可扩大潜行减压神经根管，充分松解压迫；⑤通过术中小开窗及有限剥离，实现对脊柱结构最大程度的保护，保留脊柱稳定性。因此，椎板开窗减压术可显著缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛症状。但是，椎板开窗减压术由于需要牵拉神经根和硬脊膜以实现对突出物的充分暴露，因此有导致神经根损伤和术后粘连的风险[13]。

本研究结果表明，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症具有较好的疗效，可显著缓解患者的疼痛症状和改善脊柱活动功能。与传统的椎板开窗髓核摘除术比较，经皮椎间孔镜的优势在于手术切口小、术中出血少以及术后患者恢复快。虽然经皮椎间孔镜技术和椎板开窗髓核摘除术在术后3个月和6个月时的疗效以及对患者疼痛和脊柱活动功能的影响无显著差异，但是在术后早期，特别是术后7 d～术后1个月，经皮椎间孔镜技术可更好地缓解患者疼痛症状和改善脊柱活动功能。笔者推测，经皮椎间孔镜技术一方面成功摘除突出的椎间盘，解除神经根压迫，有利于降低局部神经炎症；另一方面，经皮椎间孔镜技术对手术部位的微创，有利于降低手术操作引起的局部炎症。因此，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是有效的，有利于术后早期疼痛症状缓解和脊柱功能恢复。同时，椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效是确切的，虽然在早期改善疼痛和脊柱功能方面较经皮椎间孔镜技术稍差，但其远期疗效与经皮椎间孔镜技术差不多。因此，对有条件的医院和医师，在具备较高的医疗条件和医疗技术的情况下，应考虑使用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症；对于基层医院或医疗条件和技术相对落后的医院来说，椎板开窗减压术也许是治疗腰椎间盘突出症更好的选择。

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收稿日期：2018-5-7；修回日期：2018-5-29

编辑/杨倩