儿童爆发性心肌炎3例心电图表现分析

成玉娣 孙乃聪 陈园园 王玲 邹琼代 周宗平 陶望尘

儿童爆发性心肌炎起病急骤，病情进展迅速，数小时或1～2d即出现急性心力衰竭、或心源性休克、阿-斯综合征或致死性心律失常。其首发症状为发热、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐等，也有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。由于临床表现缺乏特异性，常以心外症状为首发表现，具有隐蔽性，早期确诊有一定难度，诊治不及时，病死率高[1]。本文分析3例儿童爆发性心肌炎的心电图，为及时判断心电图危急值以便正确及时诊治提供参考。

1 临床资料

例1 患者女性，4岁9个月。患儿因“发热、腹痛2d，抽搐3次伴呕吐”于2017-04-08 14∶00收住我院儿童监护病房。患儿2d前在家中无明显诱因下出现发热，最高体温37.6℃，伴腹痛，当日外院腹部彩超检查提示未见明显异常。入院当日6∶00左右出现抽搐，表现为神志不清，双眼向上凝视，四肢强直，持续约10s后自行缓解，伴呕吐3次，急送至当地医院。外院急诊心电图（图略）提示窦性心动过速、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律。外院心电监测（图1A）示：窦性P波按规律出现，频率170次/min，P波与QRS波群无关，R-R间期不等，最长RR 间期7.5s。心肌酶谱示：肌酸激酶（CK）554U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）69U/L，乳酸脱氢 422U/L，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞27 270pg/ml。立即吸氧、异丙肾上腺素静脉滴注。2h后复查心电图（图1B）示：窦性P波按规律出现，频率167次/min，P-R间期260ms，V1QRS波群呈R型，QRS时间110ms，房室呈2:1顺传，肢体导联呈左前分支阻滞图形，V2～V6T波倒置伴ST段压低0.15～0.25mV。予甲强龙静脉滴注，安装临时起搏器后于14：00转入我院儿童监护病房。入院后按爆发性心肌炎规范治疗，入院第2天心电图（图1C）示：窦性频率变慢，心率96次/min，P-R 间期 150ms，V1QRS波群呈 rsR’型，QRS时间110ms，肢体导联呈左前分支阻滞图形，Ⅰ、aVL、V2～V4T 波倒置伴 ST 段压低 0.10～0.15mV。入院第3天心电图（图略）完全性右束支传导阻滞消失，入院第4天心电图（图略）左前分支阻滞消失，V2R波增量不明显，经20余天治疗康复出院。

例2 患儿女性，7岁。因“反复发热1周，腹痛4d，咳嗽2d，喘息1d”于2016-12-29来我院急诊。14:34急诊心电图（图2A）示：窦性P波规律出现，频率 150 次/min，P-R 间期 160ms，V2～V3ST 段抬高0.15～0.25mV，V2R波增量不明显。2h和4h后复查心电图（图略）V2～V3ST段抬高程度较前明显，V3R波明显变低。心肌标志物：CK-MB 51.76ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）7.030ng/ml，考虑爆发性心肌炎，当日19:00收住儿童监护病房。当时心电图示（图2B）：窦性P-P频率121次/min，R-R频率128次/min，P波与 QRS 波群无关，V2～V3ST 段抬高 0.2～0.3mV，V2R波增量不明显,V3R波较图3A降低。体格检查：体温 37.2℃，心率 145次/min，呼吸 70次/min，血压85/53mmHg，经皮血氧饱和度89%；神志清，精神反应欠佳，面色微绀，呼吸促，可见吸凹。立即按爆发性心肌炎规范治疗，入院第2天18:00上级医院体外膜肺氧合（ECMO）小组会诊后行ECMO治疗。术后患儿心率158次/min，血压95/80mmHg，在ECMO支持下转运至上级医院继续治疗，出现心脏骤停1次，积极治疗后康复出院。

图1 例1患儿的心电图[A：入院当日上午于外院的心电监测：窦性心动过速，心室停搏，交接区逸搏，窦性夺获；B：入院当日上午外院描记（左右手接反）：窦性心动过速，二度房室传导阻滞，2∶1房室缓慢传导，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST-T变化；C：入院第2天09∶45描记：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST-T变化]

例3 患儿女性，6岁。患儿因腹痛、发热、呕吐3d急诊，于2017-09-22 11:40收住普通儿童病房。当时一般情况可，听诊心律不齐，入院急诊查心电图示（图 3A）：P波按规律出现，频率 150次/min，P波与QRS波群无关，QRS呈3种形态，一种较窄，频率 83次/min，V1～V3ST 段抬高 0.2～0.7mV，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6ST 段压低 0.2～0.3mV，V2、V3呈 QS型，另两种宽大畸形，为室性期前收缩及室性融合波群。心电图医师立即上报危急值并建议心肌标志物检查。急查 cTnI 67.480ng/ml，CK-MB 187.20ng/ml，NT-proBNP＞25 000pg/ml。当日14:00考虑爆发性心肌炎转入儿童监护病房。此时体检：体温38.0℃，脉搏 75次/min，呼吸 39次/min，血压 85/49mmHg；神志清，精神萎，反应欠佳，面色苍白，呼吸促，心音低钝，律不齐，腹痛，肝肋下3cm，剑突下1.0cm。急查心电图（图略）示心电图同图3A相似，但室性期前收缩明显增加，出现短阵加速性室性逸搏心律。立即气管插管，接呼吸机辅助通气，同时开通静脉通道，予头孢曲松针1.5g静脉滴注抗感染，速尿利尿，大剂量维生素C针、甲强龙针，静脉丙种球蛋白针，磷酸肌酸钠针、强心等对症支持治疗。患儿于15:31出现心率急剧下降，心脏骤停，立即予胸外按压，同时1∶10000肾上腺素针1.7ml静脉输注，并予胸外按压及肾上腺素针、去甲肾上腺素针静脉维持抢救后复查心电图（图3B）：P波规律出现，频率150次/min，QRS波群宽大畸形，频率83次/min，P波与QRS波群无关。床边超声心动图示心肌收缩力普遍性减弱，LVEF 26%。22:00上级医院ECMO小组会诊后行ECMO，第2天01：30在ECMO的支持下转上级医院继续治疗，转院第2天死亡。

图2 例2患者的心电图[A：急诊时：窦性心动过速，一度房室传导阻滞，V2～V3ST段抬高，V2R波增量不明显；B：入本院当时：窦性心动过速；阵发性交接区心动过速；完全性房室分离；V2～V3ST段抬高；V2R波增量不明显]

2 讨论

儿童爆发性心肌炎临床表现有腹痛、呕吐、发热，患儿精神状态常常尚可，没有危重患者的样子，因此迷惑性强，尤其小年龄患儿主诉不清，更容易误判病情。本组3例患儿心电图均表现为窦性心动过速，V1～V3ST段抬高伴R波逆递增。其中死亡的例3患者，首次描记心电图时还伴有异常Q波、室性心律失常及交接区心动过速，病情已十分危重。例1以晕厥为首发症状的患儿，心电监测中描记到了一过性心室停搏，最长达7s多，之后还描记到了三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律、多分支传导阻滞。当V1～V3ST段抬高伴R波逆递增有动态改变时，往往同时会伴发严重的房室传导阻滞或室内传导阻滞，如不及时对症治疗，病死率高。

儿童爆发性心肌炎心电图可以有多种表现，一旦心肌标志物增高，心电图有以下表现时要立刻考虑爆发性心肌炎：（1）窦性心动过速伴三度房室传导阻滞，室性逸搏心律；（2）窦性心动过速伴完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，二度房室传导阻滞；（3）窦性心动过速伴加速性交接区逸搏心律呈完全或不完全性房室分离伴V1～V3ST段抬高；（4）V1～V3急性损伤型 ST 段抬高或 V1～V3异常 Q波；（5）窦性心动过速伴R波振幅进行性降低或V1～V3R波递增顺序改变，V1R＞V2R。儿童爆发性心肌炎相较于成人病情进展迅速，但好转也快。心电图检查以其快捷简便、无创、重复性好等特点，成为临床诊断及监测的重要方法。间隔数分钟或数小时复查心电图，动态观察心电图变化，心电图有爆发性心肌炎表现时，及时报危急值，并建议动态观察心肌标志物变化以明确诊断，尽早按爆发性心肌炎规范治疗。我省已于2015年讨论并发布了浙江省心电图危急值标准（试用版）[2]，为临床工作提供了重要参考。及时把患者转运至有ECMO的医院，在心脏骤停前采用ECMO，可明显降低病率。

图3 例3患者的心电图[A：急诊时：窦性心动过速，加速性交接区逸搏心律，完全性房室分离（阻滞+干扰），心电轴左偏，频发室性期前收缩，V1～V3ST段抬高伴异常Q波；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6ST段压低伴T波变化；B：心脏骤停抢救后即刻：窦性心动过速；加速性室性逸搏心律；完全性房室分离（阻滞+干扰）]