慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者心肌损伤的危险因素分析
2018-12-12付瑜鲍立慧刘军
付瑜 鲍立慧 刘军
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床常见病和多发病,是一种以不完全可逆性的气流受限为主要特征的呼吸系统炎症性疾病。COPD患者随着病情的进展可出现Ⅱ型呼吸衰竭。相关研究显示,COPD患者可发生一定程度的心肌损伤,尤其在COPD急性发作或伴有呼吸衰竭时其发生率高达20%~30%,不仅增加了治疗的难度,还显著增加了患者病死率[1-3]。因此,早期了解掌握COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生心肌损伤的危险因素,进而评估患者预后并制定针对性的干预措施非常必要。本研究分析COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生心肌损伤的危险因素,现将结果报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选择2014年2月至2017年2月义乌復元医院救治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者225例,其中男 153例,女 72例,年龄 54~78(65.2±9.5)岁。COPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》相关标准[4],且符合Ⅱ型呼吸衰竭标准。心肌损伤诊断标准参照血浆肌钙蛋白 I(cTnI)水平>0.1μg/L,排除急性心肌梗死后,可诊断为心肌缺损[1,5-6]。排除冠心病(依据病史),心肌梗死、心力衰竭、肺源性心脏病、近1个月内接受心肺复苏,心脏瓣膜疾病,心肌病,先天性心脏病,严重的肝、肾等重要脏器功能不全,肺结核,肺栓塞,恶性肿瘤,血液系统疾病,急性脑血管疾病,甲状腺疾病,自身免疫系统疾病以及纳入时相关重要资料不全的患者。在纳入的225例患者中发生心肌损伤者有60例(发生率26.7%),入院后患者心肌损伤发生平均时间为(48.5±10.2)h,血浆cTnI平均水平为(0.17±0.04)μg/L,见表1。心肌损伤组男40例,女 20 例,年龄 55~78(67.43±9.29)岁,无心肌损伤组男 113 例,女 52 例,年龄 54~76(65.70±8.49)岁。两组患者性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 心肌损伤发生时间、各时间段构成比及血浆cTnI水平比较
1.2 观察指标及方法 (1)采用本科室自制量表记录患者入院后的一般临床资料:包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、COPD病程、吸烟史、合并基础病史(高血压、糖尿病、贫血、低蛋白血症)、机械通气时间、是否二次插管、ICU住院时间、是否发生呼吸机相关性肺炎(VAP)、入院后的COPD和支气管哮喘生理评分(CAPS)、呼吸机相关参数 [呼气末正压(PEEP)、潮气量(VT)]、入院后即刻血气分析指标包括氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。血气分析指标采用丹麦雷度ABL80型血气分析仪实施观测。(2)Ⅱ型呼吸衰竭标准:PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,且均具有创机械通气指征,使用西门子迈柯唯公司生产的Siemens servo-i呼吸机辅助治疗,呼吸机模式依据病情采用容量型同步间歇指令通气(V-SIMV)和压力型同步间歇指令通气(P-SIMV),每日密切检测血气分析(前3d每8h监测1次,3d后每12h检测1次),并根据结果适时调整呼吸机参数。(3)入院后抽取静脉血5ml,采用日本OLYMPUS全自动生化分析仪检测血浆cTnI、血糖、D-二聚体水平,采用ELISA法检测血浆N末端脑钠肽原(NT-proBNP),采用免疫比浊法检测血浆C反应蛋白(CRP)。
1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件,符合正态分布的计量资料以表示,组间比较采用两独立样本的成组t检验,计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验;心肌损伤发生的相关因素采用二分类logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心肌损伤组和无心肌损伤组患者一般临床资料及实验室检查指标的比较 见表2。
由表2可见,心肌损伤组COPD病程、机械通气时间、ICU住院时间、发生VAP、CAPS评分、PEEP、PaO2、血糖、NT-proBNP、CRP、D- 二聚体均大于无心肌损伤组,高血压、糖尿病、贫血及二次插管比例多于无心肌损伤组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组性别、年龄、BMI、吸烟、低蛋白血症、VT、PaCO2比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。
2.2 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生心肌损伤的多因素logistic回归分析 以是否发生心肌损伤为因变量,以表2中单因素分析差异有统计学意义的变量(COPD病程、糖尿病病史、贫血、高血压、机械通气时间、二次插管、VAP、ICU住院时间、CAPS、PEEP、PaO2、血糖、NT-proBNP、CRP、D- 二聚体)为自变量,具体赋值方法见表3。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生心肌损伤的多因素logistic回归分析见表4。
由表4可见,经过多因素logistic回归分析最终筛选出CAPS评分、机械通气时间、贫血、PEEP、血糖、BNP、CRP均为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭发生心肌损伤的独立危险因素。
3 讨论
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于存在低氧血症、神经内分泌异常、炎症及应激反应等病理因素,常发生一定程度心肌损伤,这也是患者预后不良的重要原因[6-7]。目前,关于心肌损伤的评定标准,主要依据心肌损伤标志物cTnI进行评定,是临床公认的判定心肌损伤的“金标准”。Noorain等[8]报道显示,cTnI是评价心肌损伤的重要敏感指标,急性发作期的COPD患者cTnI阳性率高达12%~28%。本研究结果显示,225例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中发生心肌损伤者60例(发生率26.7%),入院后患者心肌损伤发生平均时间为(48.5±10.2)h,这些结果与上述报道的基本一致。相关研究证实[9],心肌损伤是COPD患者死亡的独立预测因素,如何了解患者发生心肌损伤的危险因素,从而制定针对性的干预措施,降低心肌损伤的发生率已经成为临床面临的迫切问题。
表4 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生心肌损伤的多因素logistic回归分析
本研究结果显示,CAPS评分、高血压、贫血病史、应用PEEP治疗、机体高血糖、NT-proBNP、CRP是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生心肌损伤的独立危险因素。CAPS是英国学者Wildman等[10]于2009年提出的评估COPD以及哮喘患者病情严重程度及预后的新型评分工具,其评价患者预后的灵敏度及特异度高于传统的ADO指数(年龄、呼吸困难、气流受限程度)、BODE指数(BMI、气流受限程度、呼吸困难及运动能力)。汪正光等[11]报道显示,CAPS在预测COPD急性加重期机械通气患者的死亡中具有良好的价值(ROC AUC为0.734),其评分越高,则患者死亡风险越大。本研究CAPS越高,心肌损伤发生越大,应当引起临床医师的高度注意。本研究显示,具有高血压病史的患者发生心肌损伤是非高血压病史患者的1.578倍,主要原因为此类患者存在心血管危险因素,心脏功能储备较差,此外,血压异常增高能够导致心脏后负荷增高,心室壁张力增强,可对心肌造成一定程度的损害。本研究中贫血是发现心肌损伤的独立危险因素。李鑫等[12]报道显示,反映贫血指标的血红蛋白水平与反映心功能和心肌缺血损伤的指标NT-proBNP水平成负相关。由于贫血患者机体血红蛋白含量降低,循环中红细胞携氧功能降低,导致心肌缺氧损伤,应当引起临床注意。本研究显示,PEEP是心肌损伤发生高危因素。有研究表明[13],在心肺复苏后综合征患者采用高PEEP(>12cmH2O)机械通气不利于患者的预后,能够增加ICU住院时间及病死率。张锦赐等[14]亦有报道显示,采用持续高水平PEEP治疗肺内源性ARDS并无明显益处。高水平PEEP治疗可能造成血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)、系统性血管阻力指数(SVRI)增高,引起肺循环阻力增高,加重心脏负荷及室壁压力增高,因此,可能造成潜在的心肌损伤。
COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于应激反应可出现应激性高血糖状态,李飞等[15]报道显示,呼吸重症监护病房有创机械通气患者血糖的控制水平对于患者预后至关重要,血糖升高是患者器官功能损害、并发症发生的重要危险因素。高血糖不仅能够直接对心肌细胞产生毒性损伤,还能够导致血液黏滞度增加,加重心肌微循环障碍,加重心肌损伤。NT-proBNP是一种反映心力衰竭患者心功能及预后最重要的神经内分泌标志物。近些年研究显示,NT-proBNP在反映心肌缺血损伤方面已具有较高的灵敏度[16],有研究证实,NT-proBNP在评价COPD患者合并心肌损伤中具有重要意义,其水平增高常预示着心肌损伤发生风险增高[17]。CRP是一种反映机体炎症反应的非特异性标志物。有研究表明,在急性冠脉综合征患者中血清高水平CRP检测与心肌损伤的发生密切相关[18]。此外,亦有报道显示,接受无创正压通气治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者炎症状态与心功能受损密切相关,炎症反应中释放的大量CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子能够介导炎症反应和氧化应激反应引起心肌细胞损害[19]。
综上所述,COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭发生心肌损伤受到诸多因素影响,对于CAPS评分较高、高血压、贫血病史、应用PEEP治疗、高血糖、NT-proBNP、CRP的患者应当引起临床高度重视。