新疆维吾尔族中年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压对动脉粥样硬化的影响

宋海峰 王燕群 巫刚 姚刚

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）以反复上气道阻塞，慢性间歇低氧和睡眠碎片化为特征[1-2]。OSA是公认的动脉粥样硬化的独立危险因素[3-4]。颈动脉中膜厚度可以反映动脉粥样硬化的严重程度[5-7]，事实上，颈动脉中膜厚度增加不仅远远早于斑块形成，而且与心脑血管急症发生也密切相关，所以监测颈动脉中膜厚度是反映动脉粥样硬化的较好指标。持续正压通气可逆转内皮功能障碍[8-9]。多项研究显示动脉粥样硬化重要炎性因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）的增高也与OSA有关[10-11]。高血压病是遗传因素和后天环境共同作用的结果，在OSA患者中超过一半以上合并高血压，故高血压和OSA一样，也与动脉粥样硬化密切相关[12-13]。新疆维吾尔族居民长期高盐高脂的饮食习惯使得中年人群中向心性肥胖高发，两者共同作用导致OSA合并高血压在维吾尔族中年人群中具有较高的发病率[14]。本文探讨新疆维吾尔族中年人群中OSA和高血压对动脉粥样硬化的协同作用，为降低以动脉粥样硬化为病理基础的急性脑梗死、急性心肌梗死等心脑血管急症的致残、致死率提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年12月中国人民解放军第十一医院门诊及住院治疗的可疑OSA、原发性高血压的新疆维吾尔族中年患者（年龄＞40岁）及健康体检者共244例，男200例，女44例，年龄 41～65（50.54±10.59）岁。高血压患者均来源于我院心内科门诊，高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南2010》[15]，坐位休息20min后于门诊测量非同日连续3次血压水平，取平均值≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）确诊为高血压。所有确诊的高血压患者均通过药物治疗平稳控制血压。依据OSA诊断标准[16]及高血压病诊断标准将研究对象分为4组：OSA组58例；高血压组66例；OSA合并高血压组64例：正常对照组56例。排除标准：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、吸烟、充血性心力衰竭、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠状动脉介入治疗史、心律失常、心脏病药物治疗史、慢性肾脏病、糖尿病、肥胖（BMI＞40kg/m2）、慢性炎症、近2周内的全身炎症感染。次日早晨（7:00～8:00）行睡眠监测后，进行血压采集、血样采集和超声测量颈动脉中膜厚度。为降低降压药物的影响，测量颈动脉中膜厚度后再行口服降压药物治疗[17]。本研究得到了本院伦理委员会批准，并按照赫尔辛基宣言的原则进行。

1.2 方法

1.2.1 睡眠呼吸监测 采用多导睡眠监测仪（北京怡和嘉业技术研究中心YH-2000A型）进行整夜的睡眠呼吸监测（睡眠时间＞7h），由两名睡眠专科医师独自对睡眠监测结果进行解析[18]，OSA确诊依据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》（2011年修订版）[19]，即每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作≥30次，或呼吸暂停低通气指数（Apnea-Hypopnea Index，AHI）≥5 次 /h。进一步划分轻度OSA（5次/h≤AHI＜15次/h）、中重度OS A（≥15次 /h）[20]。采用嗜睡评分量表（epworth sleepinnee scale，ESS）以自我问卷的方式对受检者进行嗜睡评分。经过睡眠呼吸监测，OSA组患者均为中重度OSA患者（AHI≥15）。

1.2.2 测量颈动脉中膜厚度 全部受检者均由从事超声工作5年以上且经过统一培训的同一名超声医师采用荷兰Philips-HD11XE彩色多普勒仪器检查，分别测量两侧颈动脉中膜厚度，取高值。采用7.5～10.0MHz线阵高频超声探头，深度调至6cm。受检者去枕平卧，呈仰卧位，取颈总动脉分叉处近端1.5cm，于左心室舒张末期（心电图显示为R波顶端）测量颈总动脉前壁中膜到外膜交界区与后壁血管腔到内膜之间的距离，即为颈动脉中膜厚度，若该处有动脉斑块，取斑块近端1.5cm处避开斑块再行测量。颈动脉斑块的界定为突出管腔的血流异常缺损或局部颈动脉中膜厚度≥1.3mm。结果判读：由2名具有5年以上工作经验的超声医师采用上述标准对超声图象共同判断确认，再由第3名超声专科医师采用随机数字表法复查颈动脉超声并重新判断颈动脉中膜厚度，重测可信度为93%[21-22]。

1.2.3 血清hs-CRP测定 早晨7:00～8:00采集空腹肘静脉血 5ml，低温离心（4℃，3000r/min，10min）取血清，应用免疫增强透射浊度法测定血清中hs-CRP含量（试剂盒由罗氏公司提供）。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。应用Pearson相关分析确定与颈动脉中膜厚度、hs-CRP独立相关的变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，高血压组、OSA合并高血压组的收缩压和舒张压水平均高于正常对照组和OSA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；OSA组和OSA合并高血压组AHI均高于正常对照组和高血压组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；OSA组和OSA合并高血压组的最低血氧饱和度均低于正常对照组和高血压组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；4组患者年龄、BMI、颈围、心率、基线血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 4组患者颈动脉中膜厚度比较 见图1。

表1 4组患者一般资料比较

图1 4组患者颈动脉中膜厚度比较

由图1可见，OSA组颈动脉中膜厚度为（0.75±0.13）mm，高血压组为（0.76±0.08）mm，均高于正常对照组（0.67±0.05）mm，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。OSA合并高血压组中的颈动脉中膜厚度为（0.84±0.08mm），均高于其他3组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 4组患者hs-CRP水平比较 见图2。

图2 4组患者hs-CRP水平比较

由图2可见，OSA组hs-CRP为（3.57±1.52）mg/L，高血压组为（2.18±0.64）mg/L，均高于正常对照组（1.00±1.73）mg/L，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。OSA 合并高血压组为（5.18±1.83）mg/L，均高于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 颈动脉中膜厚度、hs-CRP水平的相关因素分析 颈动脉中膜厚度与AHI、BMI、收缩压水平均成正相关（r=0.26、0.19、0.25，均P＜0.01）；hs-CRP 水平与 AHI、BMI、收缩压均成正相关（r=0.28、0.36、0.24，均P＜0.01），与最低血氧饱和度成负相关（r=-0.34，P＜0.05）。

3 讨论

本研究发现在新疆维吾尔族中年人群中，颈动脉中膜厚度、hs-CRP水平在OSA组和高血压组中的水平均高于正常对照组。OSA合并高血压组较于以上3组具有更高的颈动脉中膜厚度和hs-CRP水平。进一步研究发现在新疆维吾尔族中年人群中OSA和高血压的交互作用，AHI和收缩压水平与颈动脉中膜厚度和hs-CRP水平的升高均相关。此结果证实了OSA和高血压在新疆维吾尔族中年人群中内皮功能障碍的进程中可能存在叠加效应。

多项研究已经证实了OSA和高血压在动脉粥样硬化进程中的独立作用。一项针对中年人群的研究依据是否存在OSA、是否合并高血压将研究对象进行四分组，通过测定脉搏波速度来评估动脉硬化程度，此研究发现在OSA合并高血压的患者中动脉粥样硬化程度更为严重[23]。进一步研究发现，OSA和高血压对于颈动脉中膜厚度、颈动脉直径及其扩张性上均存在叠加效应[24]。本研究也发现在新疆维吾尔族中年人群中OSA合并高血压组的动脉粥样硬化程度更严重。OSA和高血压均通过血管炎性反应加速了血管内皮损伤的进程[25]。在高血压患者中，升高的血压水平触发炎性反应，其中血管紧张肽血管紧张素Ⅱ和内皮素-1发挥了重要作用[26]。在OSA患者中，缺氧/复氧循环和睡眠分裂促进了活性氧和炎性反应的生成[27]。多项研究均显示在高血压或OSA患者中，血压升高可以导致hs-CRP升高，OSA和高血压与hs-CRP水平的升高均有显著相关性[28]。进一步研究发现，新疆维吾尔族中年人群中OSA合并高血压组的患者较OSA组和高血压组具有更高的hs-CRP水平。hs-CRP水平作为反应动脉粥样硬化程度的重要炎性标志物，结合颈动脉中膜厚度增加，提示OSA和高血压在这个人群中血管内皮损伤的进程中也存在叠加效应，其中炎性因子可能介导了血管炎性反应和内皮功能障碍的协同作用，加速了动脉粥样硬化进程[29]。

本研究也存在一定的局限性。既往研究显示轻度OSA患者和正常对照组之间的内皮功能障碍和炎性反应之间不存在统计学差异[30]，为排除混杂因素，本研究中未纳入轻度OSA患者。为确保高血压患者安全，本研究纳入的高血压患者均未停用降压治疗，仅于受试当天早晨数据采集后再口服降压药物，而本研究纳入的OSA患者均未接受治疗。众所周知高血压患者即使进行了最佳药物治疗，其血管内皮损伤仍显著高于正常对照组[31]。基于以上两点，笔者认为本研究设计和结果较为可靠。下一步笔者将进行更大样本量的研究，结合更能真实反映患者血压水平的动态血压数据采集，进一步验证此次的试验结果。

总之，OSA和高血压在新疆维吾尔族中年人群的血管动脉粥样硬化进程和hs-CRP水平具有叠加效应。对于研究人群中OSA合并高血压患者不仅要严格控制血压水平，还要积极通过改良生活模式、运动减重，必要时应用呼吸机行经鼻持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）来治疗OSA。新就诊的新疆维吾尔族中年人群，特别是确诊高血压的患者，常规进行嗜睡评分量表评分及体格检查筛查OSA，对可疑OSA患者应尽早行睡眠呼吸监测，从而实现对OSA患者早发现、早诊断、早治疗。