痕迹化管理在基层医院改进护理服务质量中的有效应用

张凤侠

（北京市密云区医院护理部，北京 101500）

痕迹管理是在各种管理过程中，从时间和管理内容方面，留下无间隙或无空白、死角的缜密工作记录[1]。其目的是让管理过程留下印迹，可追踪、可追溯[2]。卫生行政许可作为国家及地方卫生部门对管理人的一种行政行为，它规范性、严谨性的工作性质对痕迹管理的应用提出了要求[3]。实践证明，痕迹化管理促使管理者及时发现问题、解决问题、管理工作更加规范有效[3].。笔者发现基层医院护理管理者在实施护理质量管理过程中缺乏统一管理模式，管理存在盲目性、随意性及经验性，从而导致问题改进不及时、不彻底，护理服务质量参差不齐与患者满意度不高。本研究通过实施痕迹化管理在基层医院改进护理服务质量中的应用，易在促进问题整改落实到位，护理服务质量持续改进、患者对护理工作满意度得到提升、患者就医体验得到改善。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2017年内、外、妇、重症监护室19个护理单元，设置为痕迹化管理组，另选取2016年内、外、妇、重症监护室18个护理单元，设置为常规组。满意度调查。每月随机选取住院患者320名，纳入标准无精神系统疾患、病情允许、无沟通困难患者。护理质量检查，管理组随机选取患者全年674名，对照组随机选取患者全年668名。纳入标准一级护理及特级护理患者、围手术期患者。两组患者一般基线资料无显著差异性，可进行不同护理管理模式效果比较。

1.2 管理方法

对2016年18个护理单元的住院患者采取经验化管理方法，2017年对19个护理单元的住院患者采取统一规范的痕迹化管理手段，主要从统一制定或完善并下发护士长质量管理手册、新护士规范化培训手册、护理管理制度、应急预案、护理岗位职责、护理质量考核标准、科级5个质控组检查记录本、药品（基数、毒麻、高危、抢救药品等）管理手册、工作流程、操作标准、患者风险评估表等，院级依据量化检查标准定期检查护士长管理手册中年度计划、护士分层培训计划、月工作重点的制定与实施，重点环节、重点人群、重点部位护理质控开展情况、护理查房、公休座谈会、护理不良事件分析会开展情况、对科室现存问题梳理、分析与改进情况，定期对科室质控组工作开展、护理风险评估、护理文件书写、核心制度落实情况进行痕迹记录检查与现场抽查。

1.2.1 统一护士长管理手册内容: 年度计划，理论与技能分层培训计划，月工作重点，月分层培训与考核记录，危重患者及重点患者基础与专科考核记录，急救物品、消毒隔离、护理文件、护理不良事件分析、参加主任查房、随机检查、公休座谈会及护理质量持续改进记录。

1.2.2 统一制定下发护士长质量管理手册、科室五个质控组(三基三严考核组危重症组、护理文件书写质量组、急救物品管理组、消毒隔离组)手册。

1.2.3 定期进行护士长痕迹管理及质量考核标准、护理管理手册书写等相关培训。

1.2.4 结合实际，每年对护士长管理手册内容进行修订。

1.2.5 统一护理质量检查标准、护理技能考核标准

1.2.6 院级每月进行护理质量与服务二级检查及三级督导跟踪问题整改落实情况，并召开护士长例会，反馈检查存在问题，进行根因分析，提出改进建议，同时将科室检查存在问题以纸质形式返到科室进行原因分析、制定改进措施，下个月进行问题整改的跟踪督导评价，并定期公示问题整改成效。

1.2.7 科室5个质控组对照标准每周开展质控检查，护士长每周重点抽查。

1.3 观察指标

以2016年1月一12月为统一痕迹化管理前，以2017年1月—12月为统一痕迹化管理后，调查住院患者对病区管理水平的满意度，统计护理质量在危重患者管理、药物使用安全管理、急救物品管理、制度落实、护士临床技能五个方面得分、护理质控达标率、再评价问题整改率、护理缺陷发生率。

1.4 统计学分析

本次研究，采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计数资料示:（n,%）,给予X2检验;计量资料表示:(±s),给予t检验;P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 护理质量评分比较

表1 两组患者护理质量的细化指标的得分（±s分)

表1 两组患者护理质量的细化指标的得分（±s分)

组别 病例数 危重患者管理 药品安全管理 急救物品管理 制度落实 护士临床技能常规组 668 11.32±2.78 9.87±3.76 12.98±1.98 13.87±1.98 14.01±1.24管理组 674 17.65±2.14 15.08±1.22 15.98±1.47 16.98±4.23 19.08±1.90 T值 8.442 8.309 4.114 6.564 7.089 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

对两组护理质量细化评分进行比较后发现，管理组护理质量在危重患者管理、药物使用安全管理、急救物品管理、制度落实、护士临床技能五个方面的平均分均高于常规组，两组间差异显著（P＜0．05），具有统计学意义，

2.2 患者满意度调查评分比较

表2 两组患者总满意度评分及提名表扬护士数量比较（±s，分)

表2 两组患者总满意度评分及提名表扬护士数量比较（±s，分)

组别 每月调查患者数量满意度得分每月提名表扬护士数量常规组 320 90±2.43 15±3.56管理组 320 97.89±2.12 26±3.72 T值 7.556 6.652 P值 P＜0.05 P＜0.05

在实施统一规范化痕迹化管理前后，两组患者对护理工作总满意度及提名表扬护士数量存在显著差异的（P＜0.05），具有统计学意义。

2.3 痕迹化管理实施效果比较

本次研究中，痕迹化管理实施效果，主要从本院护质控检查达标率，再评价问题整改率二个方面比较，见下表3。

表3 两组痕迹化管理实施效果方面的比较【n(%)】

实施统一规范痕迹化管理管理组效果明显高于常规组，常规组与管理组组相比护理质控检查达标率，再评价问题整改率有了显著提高。

3 讨 论

3.1 做好痕迹化管理是提升管理人员监督水平的关键。它可真实、客观反映质量控制与队伍建设工作中的亮点、环节漏洞、个人与系统问题，同时借助痕迹管理将医疗质量管理由事后结果控制向事前计划和事中监控转移，体现了管理的精细化。是上级部门评价管理层履职过程与医院护理质量监管过程科学性、有效性依据。因此护理主管部门应统一痕迹化管理要求与标准，定期对各种形式的督导检查痕迹记录进行梳理，从中发现问题给予改进、吸取教训进行借鉴、总结经验进行推广，形成院级系统、完整、闭环式的护理质量管理工作体系，提升管理的及时性与实效性。

3.2 痕迹化管理是医疗机构质量管理评估体系中的重要组成部分，对增强各病区管理水平，提高医护人员管理能力具有重要作用。评价科室护理质量与管理水平是以护士长护理质量管理手册、科室护理质控小组记录手册、护士培训手册及新护士规范化培训手册、护理风险评估、护理记录单、手术交接及手术安全核查记录等痕迹材料为佐证。通过检查科室年度护理工作计划、培训计划、月工作重点的制定与落实督导痕迹记录，评判护士长管理思路与底数是否清晰、重点工作是否突出、查找问题是否准确、重点工作是否落实到位，从中发现护士长管理存在问题与症结，完善护士长培训计划，有针对性帮扶指导，促进护士长管理能力的提升。

3.3 护士临床工作中的痕迹记录是医疗文书重要组成部分，是护士在为患者实施各项护理全过程的客观、真实具体记录，是护士履职过程的体现，是有效衡量护士工作能力和工作质量的依据。为确保护理文件书写规范、真实、专业、客观、有效，我院结合实际每年都出台新举措。考核护士履职与制度落实情况、评价护士病情观察与处理能力，发现隐患环节给予有效干预并给予针对性培训，通过落实责任，查漏补缺，避免同类型错误再次出现。因此，院科两级应分层进行痕迹化管理有效培训、考核、评价与指导，规范、细化痕迹管理要求及标准，强化各级护理人员痕迹管理意识、提高执行力、提升发现问题解决问题能力，促进护士主动学习与工作行为，助力护理质量的提升，确保护患安全。