240份预防性应用质子泵抑制剂病历用药合理性分析

黄凌莉，钟海英，徐思露，童本定，魏 青

(1.江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院药学部，江苏 南京 210009； 2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，江苏 南京 210009)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)通过抑制胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶的活性而抑制胃酸分泌，在临床上主要被用于消化性溃疡、胃食管反流病及上消化道出血等疾病的治疗[1-2]。近年来，随着PPI的应用越来越广泛，不合理用药现象也日益凸显，尤其是PPI预防性应用于外科手术引起的应激性溃疡(stress ulcer，SU)和用于恶性肿瘤化疗引起的消化道不良反应。本研究旨在了解某三级甲等肿瘤专科医院(以下简称“该院”)预防性应用PPI的情况，以掌握该院PPI的使用现状，加强对PPI的监管。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该院共有8种PPI，包括注射用奥美拉唑钠、奥美拉唑肠溶胶囊、注射用泮托拉唑钠、泮托拉唑肠溶胶囊、注射用兰索拉唑、兰索拉唑肠溶胶囊、注射用艾司奥美拉唑钠和注射用雷贝拉唑钠。通过该院信息管理系统，随机抽取2017年5月预防性应用PPI的电子病历240份，每种PPI抽取30份。

1.2 方法

建立PPI合理应用专项点评模式，设计PPI合理应用专项点评表，包括患者基本信息(如姓名、性别、年龄、临床诊断及治疗方案等)和PPI使用情况。以《2017年美国胃肠病学会循证临床实践指南：质子泵抑制剂处方精简》、《中华人民共和国药典·临床用药须知：化学药和生物制品卷》(2010版)、《医院处方点评管理规范(试行)》、药品说明书、其他相关临床指南及专家共识等权威资料为参考依据[3-7]，从适应证、用法与用量、溶剂选择和药物相互作用等方面，对预防性应用PPI的合理性进行点评与分析。

2 结果

240份预防性应用PPI的病历中，不合理用药病历114份(占47.5%)；其中，用药指征不适宜病历60份(占25.0%)，8种PPI均存在用药指征不适宜情况；用法与用量不适宜病历46份(占15.8%)，PPI注射剂型均存在用法与用量不适宜情况，而口服剂型的用法与用量均合理；给药途径不适宜病历4份(占1.7%)，涉及注射用兰索拉唑和奥美拉唑肠溶胶囊；用药疗程不适宜病历8份(占3.3%)；重复用药病历16份(占6.7%)，包括所有PPI口服剂型和注射用兰索拉唑，见表1。

表1 不合理应用PPI病历涉及的药品及不合理用药类型分布Tab 1 Unreasonable application of drugs and irrational drug types involved in PPI medical records

3 讨论

3.1 用药指征不适宜

(1)用药指征不适宜的病例中，16例为曾行全胃切除术患者使用PPI预防化疗引起的消化道不良反应。PPI是苯并咪唑衍生物，能迅速穿过壁细胞胞膜而蓄积在强酸性的分泌小管中，转化为次磺酰胺类化合物，后者可与H+-K+-ATP酶α亚基中半胱氨酸残基上的巯基形成共价结合的二硫键，使H+-K+-ATP酶失活并抑制其泌酸功能[2，8]。患者在全胃切除术后已无PPI的作用靶点，故属于无适应证用药。(2)围术期使用PPI预防SU主要针对有高危风险因素或行重大手术的患者，不宜常规使用[9-10]。甲状腺根治术、皮肤病损切除术等手术术后无需禁食，均无SU高危风险因素，患者也无相关性消化系统疾病史和症状体征，术前或术后预防性使用注射用PPI，均属无明确指征用药。

3.2 用法与用量不适宜

相关指南、共识建议预防性应用PPI口服剂型和注射剂型时，均给予常规剂量，1日1次即可[5，11]。本调查中，28例使用注射用泮托拉唑钠、注射用奥美拉唑钠、注射用艾司奥美拉唑钠和兰索拉唑肠溶胶囊的病例均1次2次给药；18例使用注射用雷贝拉唑的病例的用药剂量为1次40 mg，药品说明书及用药参考资料中均推荐雷贝拉唑单次用药剂量为20 mg。

3.3 给药途径不适宜

(1)2例病例使用注射用兰索拉唑的给药途径为静脉注射，该药的说明书中规定的给药途径仅为溶于0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，推荐给药时间为30 min。制备注射用兰索拉唑时加入的缓冲碱性成分较多，如果只使用10 ml溶剂稀释，稀释液的pH较大，直接采用静脉注射方式对血管的刺激性大，易导致静脉炎，因此，必须进一步稀释为100 ml液体，以减轻血管刺激和保证稀释后药液的稳定性[12-13]。(2)PPI口服制剂均为肠溶胶囊或肠溶片，不溶于胃液，但能在肠液中崩解而释放活性成分，服用时应整粒或整片吞服，不能嚼碎。2例病例将奥美拉唑肠溶胶囊通过鼻胃管给药，难以达到理想的抑酸效果。一方面，胶囊内的奥美拉唑肠溶小丸过早在胃内释放，吸收不规则且作用时间缩短；另一方面，肠溶小丸可能被破坏，而奥美拉唑的结构中具有亚磺酰基，遇酸容易分解，口服后会在胃中失去活性[14-15]。

3.4 用药疗程不适宜

目前，尚无明确的预防SU的停药指征，美国医师多以患者可接受肠道营养、病症开始好转作为停止服用PPI的指征[16-17]。本调查中，部分患者术后及化疗后使用PPI的疗程偏长。例如，1例行“食管癌根治术”的患者，术后使用兰索拉唑注射剂15 d。注射用兰索拉唑的说明书中明确规定用药疗程不超过7 d，应尽早改用口服制剂，不可无限制静脉给药。

3.5 重复用药

重复用药为无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。本调查中发现，有同时使用兰索拉唑和奥美拉唑的不合理情况。兰索拉唑与奥美拉唑均通过与H+-K+-ATP酶结合而抑酸，二者合用，会竞争相同的靶点，并不会增强抑酸效果，反而会增加药品不良反应的发生。

综上所述，该院PPI的预防性应用存在一些不合理现象。过度预防性应用PPI，不仅会增加药品不良反应发生风险、浪费医疗资源，而且会加重患者的经济负担，临床医师和药师应引起重视。建议采取一系列措施规避临床PPI的不合理应用，如：药师及时向临床反馈病历/医嘱用药合理性点评结果，以专业讲座和宣传单的形式向医护人员进行PPI相关知识培训；临床医师在预防性应用PPI时，应遵循相关的指南、共识，权衡利弊，对患者发生SU的危险因素进行评估，预测SU发生风险，严格掌握PPI预防性用药指征，减少院内和出院后不必要的使用，避免滥用。