益气调心汤治疗心肾综合征患者疗效观察

张 艳，杨 继，冯 伟，高宪玺，杨宝元

(1. 河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2. 天津中医药大学，天津 300193)

当前，随着我国社会经济稳步增长，医疗技术日益更新，人口老龄化的现象越来越趋于明显，从疾病谱上看，许多疾病越来越表现出慢性化，导致患者生活质量下降，危害人类身心健康。其中心血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、糖尿病成为当代慢性疾病中的“四大杀手”，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点。其中慢性心力衰竭(CHF)患者在常规治疗过程中常并发肾功能异常，出现血肌酐(SCr)升高、顽固水肿、呕吐、厌食等症状，或慢性肾功能不全的患者在治疗过程中出现心血管疾病，多表现为心悸、动则加剧、卧则喘息等。两者彼此加重，恶性循环，导致心肾功能急剧下降甚至衰竭，这种情况被称为心肾综合征(CRS)，分为Ⅰ～Ⅴ 5个亚型，临床上常以Ⅱ、Ⅳ型多见。唐山市中医院多年来在杨宝元院长的带领下，对该病进行了深入的研究探索，考虑到气—水—血三者之间相互演化的关系[1]，提出了益气温阳、活血利水的治疗原则，并创立了益气调心汤(唐山市中医医院心血管科自拟经验方)作为治疗该病主方，笔者观察了该方法治疗CRS的独特作用，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年1月—2015年12月在唐山市中医医院心血管一科住院的CRS患者120例，已获得知情同意，符合2008年威尼斯会议急性透析质量改善计划关于CRS诊断标准[2]，以Ⅱ型和Ⅳ型患者为主。CHF的诊断参考《实用内科学》[3]的诊断标准；其功能分级参考NYHA分级标准[3]确定；慢性肾功能不全诊断参考《实用肾脏病学》[4]的诊断和分期标准确定；CHF同时合并肾小球滤过率(GFR)<90 mL/min 诊断为CRS。中医证候诊断及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]关于CHF心肾阳虚证诊断标准：面色晦暗，心悸气短，乏力纳差，动则喘促，肢冷水肿，尿少或无，舌淡苔白，脉沉细。患者年龄18～65岁，排除急性心肾功能衰竭者；合并严重心律失常、严重瓣膜病、严重肺部感染者；NYHA分级Ⅳ级者；肝功能指标严重异常者；不能耐受本研究药物者。实验遵照随机分配的原则，将120例入选患者分为2组：中药组60例,男22例,女38例；年龄(53.4±5.5)岁；病程(7.8±2.3)年；NYHA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级24例，Ⅲ级31例。西药组60例,男28例,女32例；年龄(55.2±3.4)岁；病程(9.5±3.9)年；NYHA分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级31例，Ⅲ级26例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 西药组患者按照2007年12月中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[6]进行西医规范化治疗，包括限盐、吸氧、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，并给予西药：呋塞米片20 mg/次口服，每日1次；酒石酸美托洛尔片12.5 mg/次口服，每日3次；洛丁新10 mg/次口服，每日1次，或代文片80 mg/次口服，每日1次。中药组配合服用益气调心汤，组方：黄芪45 g，炙甘草30 g，人参6 g，桂枝12 g，细辛5 g(后下)，制附子10 g(先煎)，益母草10 g，通草15 g，水红花籽12 g，红花10 g，鹿角胶15 g(烊化)，炒枣仁30 g，五味子10 g，龙齿30 g，山萸肉15 g，川芎15 g，生大黄4 g。每日1剂，水煎取汁450 mL，每日3次，每次150 mL。2组均治疗28 d后评定疗效。

1.3观察指标 ①临床疗效。显效：经治疗，患者绝大多数症状消失，每项指标趋于正常改变，心功能提高2级以上；有效：治疗后临床表现及各项指标稍有改观，不显著，心功能勉强提高1级；无效：治疗后原有症状仍然存在，各项观察指标未见变化，心功能无改善；恶化：治疗后症状加重。②观察2组治疗前后6 min步行距离、左室射血分数(LVEF)、脑钠肽(BNP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过率(GFR)的变化。

2 结 果

最终120例患者全部完成临床观察，观察治疗中均未出现药物不良耐受的情况。

2.12组临床疗效比较 中药组总有效率明显高于西药组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

注：①与西药组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后6 min步行试验距离比较 2组治疗后6 min步行距离均明显增加(P均<0.05)，且中药组明显长于西药组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后6 min步行试验距离比较

注:①与治疗前比较,P<0.05；②与西药组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后LVEF、BNP水平比较 治疗后，2组LVEF与治疗前比较均显著升高(P均<0.05)，BNP均显著降低(P均<0.05)，且中药组比西药组改善更为显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后LVEF、BNP比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与西药组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后SCr、GFR、BUN水平比较 2组治疗后SCr、BUN均明显降低(P均<0.05)，CFR均明显增高(P均<0.05),且中药组 SCr、GFR、BUN改善情况明显优于西药组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组治疗前后SCr、GFR、BUN水平比较

注:①与治疗前比较，P<0.05；②与西药组比较，P<0.05。

心脏与肾脏作为人体的两个重要器官，在参与调节水钠平衡、循环代谢、维护人体内部稳定等方面起着重要作用。研究显示，高血压病、糖尿病、脂质代谢紊乱等均会造成心肾两脏同时受累，互为影响。尽管目前已经公认CRS共分为5个亚型，但在临床上以慢性常见，其早期特征多表现为心肾两脏病变引起的心肾功能不全，后期出现心肾功能急剧下降甚至衰竭，以SCr升高、尿量减少或无、呕吐、水肿、乏力、咳喘、憋气等为主要表现。对CRS的研究尽管持续了很多年，但限于目前的医疗技术手段仍然缺乏足够的认识，尤其是对发病机制的准确认识，因此临床上还没有找到行之有效的治疗措施。尽管ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂组成的“黄金三角”在CRS的治疗过程中占主导地位，但是临床发现在减轻患者临床症状的同时，很多药物引起的电解质紊乱、尿酸升高、干咳等不良反应导致患者不能耐受。

近年来祖国医学从藏象及阴阳五行学说的角度对CRS进行研究，认为心属火，肾属水，心藏神，肾藏精，心火常能下助肾阳以温肾水，肾水常能上济心阴以抑心火，心肾相交，水火相济，阴阳互根，在维护生命活动、参与能量代谢、调节意志思维等方面至关重要。但因饮食不节、起居无常、情怀不畅、劳逸过度等原因，造成心肾不交、水火不济，阴阳失调、命门火衰，心肾俱累，则灾害生。祖国医学中从未有过CRS的明确概念，研究者们在上述理论的基础上，常根据CRS的发病特点，将其归属于“心衰”“水肿”“喘证”“癃闭”“关格”等范畴，多见于各种心系疾病的终末期，也见于其他系统疾病的危重阶段。CRS早期多为宗气不足，多表现为心悸气短、乏力倦怠，日久气损及阳，心病及肾，肾阳温煦气化失司，机能减退，则畏寒肢冷，生痰生水，水肿尿少；水饮久停，化生浊毒，弥漫三焦，则小便不利、恶心呕吐；宗气不足，不能助肺呼吸、助心行血，则血脉运行不畅，发为血瘀，“血不利则为水”[7]，又加重水肿，阻滞气机，致呼吸喘促；血瘀、水肿又进一步加重气虚，因而出现气虚、水肿、血瘀相互交杂的病理局面，故《素问·调经论》曰: “血气不合，百病乃变化而生。”气虚、血瘀、水停构成了CRS病理实质三要素。其病位在心、肾，本虚标实，瘀血水停为标，心肾阳虚为本[8]。治疗当益气温阳，活血利水[9]。

本研究自拟经验方中黄芪、人参、炙甘草益气温阳，培补真元，且黄芪、人参具有正性肌力作用[10],其中人参皂苷具有减轻心肌肥大的作用，可抑制缺血再灌注心肌细胞凋亡，减轻心肌细胞缺血再灌注损伤[11]；黄芪可增强心脏收缩功能，降低心脏后负荷，改善心肌能量代谢和心脏泵血功能，抑制心肌肥厚，抑制细胞凋亡和心肌纤维化，通过调节神经内分泌系统起到抑制心室重塑的作用[12]。桂枝、细辛、制附子为臣，温中散寒，温阳化饮；川芎、红花、水红花籽、益母草、通草活血行气，化瘀利水；枣仁、五味子、龙齿宁心安神；生大黄通腑降浊，且大黄的泻下作用可促进尿素和肌酐随尿液排泄并抑制肾代偿性肥大，缓解高代谢状态[13]。鹿角胶温补肾阳，山萸肉填精益髓。全方温而不燥，阴阳相济，消补并用。本研究表明，益气调心汤配合西药可显著改善CRS患者体力及心肾功能，延缓心肌变性，降低BNP，提升GFR，加快毒素排出。进一步证实了祖国医药对于改善CRS患者心肾功能有独到之处,有可靠的临床疗效。