外翻患者 Scarf 截骨术对第一跖骨旋转的影响 25 例报告

彭建光 王强 李旗

作者单位：100053 北京，首都医科大学宣武医院骨科

材料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 1～12 月，在我科行Scarf 截骨术者；( 2 ) 年龄＞18 岁者；( 3 ) 既往患足无骨折和手术史的外翻患者。

2. 排除标准：( 1 ) 第 1 跖楔关节不稳定者；( 2 )第 1 跖趾关节骨关节炎者。

二、一般资料

本研究共纳入 25 例 ( 26 足 )。年龄 36～78 岁，平均 58.7 岁。女 23 例 ( 24 足 )，男 2 例 ( 2 足 )。

三、 观察指标

所有患者术前及术后 12 周能够完全负重时拍摄足负重正位 X 线片。测量 IMA，外翻角 ( hallux valgus angle，HVA )。在手术过程中测量跖骨截骨旋转角度 ( metatarsal rotation angle，MRA )。

四、术中测量 MRA 的方法 ( 图 1 )

手术在患肢神经阻滞麻醉下进行，患者取仰卧位，上气囊止血带。常规第 1 跖趾关节内侧弧行切口，在冠状沟处切除第 1 跖骨头内侧骨赘，在此切口内行外侧软组织松解。先在跖骨干上标记好“Z型”截骨线，并在冠状位上在截骨的远近端平行打入 2 枚 1.5 mm 克氏针作为标记 ( 图 1a、b )。再用微型摆锯进行截骨，截骨完成并移位后用 2 枚无头加压空心钉固定。此时在冠状位上观察 2 枚标记克氏针之间形成的夹角即为 MRA，用灭菌的量角器进行测量并记录，将 MRA 旋后定义为正值 ( 图 1c )。

五、统计学处理

运用 SPSS 19.0 软件进行统计分析；计量资料以±s表示，数据行方差分析；采用 Pearson’s 相关系数分析两个变量之间是否具有相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组 26 足的 IMA：术前 ( 14.9±2.8 ) °，术后( 2.4±2.5 ) °，差异有统计学意义 (P＜0.01 )；HVA：术前 ( 33.9±7.7 ) °，术后 ( 7.3±5.0 ) °，差异有统计学意义 (P＜0.01 )；术中 MRA 为 ( 7.5±3.3 ) °。Person 相关系数检查发现，MRA 分别和术前、术后的 IMA、HVA 没有相关性和手术后 IMA、HVA 的纠正角度也没有相关性 ( 表 1 )。

表1 MRA [ MRA = ( 7.5 ± 3.3 ) ° ] 与其它指标的相关性Tab.1 The relationship between MRA [ MRA = ( 7.5 ± 3.3 ) ° ] and other indexes

典型病例：

图1 术中测量 MRA 的方法 a～b：冠状位上在截骨的远近端平行打入 2 枚 1.5 mm 克氏针作为标记；c：截骨完成固定后，在冠状位上观察 2 枚标记克氏针之间形成的夹角即为 MRA，将 MRA 旋后定义为正值Fig.1 Method of metatarsal rotation angle ( MRA ) measurement during the surgery a - b: Two parallel 1.5 mm K-wires were inserted on the first metatarsal bone as markers; c: After scarf osteotomy, the angle formed by two k-wires on the coronal plane was named as metatarsal rotation angle( MRA ), giving a positive value if it was supination

图2 例 1，女，45 岁，X 线片 a：术前 IMA 19°，HVA 33°；b：术后 IMA 4°，HVA 3°Fig.2 Female, 45 years-old, X-ray films a: Preoperative IMA was 19° and HVA 33°; b: Postoperative IMA was 4° and HVA 3°

讨 论

一、第 1 跖骨旋转是外翻畸形的病理解剖特点之一

二、对 Scarf 截骨手术矫形原理的认识

图3 例 2，男，50 岁，X 线片显示 a：术前 IMA 18°，HVA 32°；b：术后 IMA 4°，HVA 8°Fig.3 Male, 50 years-old, X-ray films a: Preoperative IMA was 18°and HVA 32°; b: Postoperative IMA was 4° and HVA 8°

除了上述的矫形原理外，在临床工作中笔者发现行 Scarf 截骨术后外翻的旋前畸形也随之得到了一定程度的纠正。但是针对这个旋转畸形的矫正作用是如何实现的问题，鲜有报道。本研究发现 Scarf手术对跖骨截骨远端骨块具有一定的旋后作用，其MRA 数值在 2°～19° 之间，平均为 7.5°。因此 Scarf手术多平面的矫形作用还包括改善冠状面的旋转畸形。

三、纠正第 1 跖骨旋转可能是外翻手术成功的要素之一

Scarf 截骨手术与 Lapidus 手术相比，不具备那样大的控制第 1 跖骨的自由度，可以使第 1 跖骨在 3 个平面上自由移动矫正畸形。虽然文献中针对 Scarf 手术不乏优良的临床结果的报道[5-6]，但是其 10 年以上随访的外翻的复发率可以达到30%～78%[7-8]，术后更大的 HVA 和更高的疼痛评分相关[7]。这提示有必要重新审视 Scarf 截骨手术的多平面矫形作用，以期能够在术中控制跖骨的旋转，从而更好地矫正畸形、降低术后复发率。

四、Scarf 截骨术造成远端截骨骨块旋转的现象是该截骨方式的内在作用

本研究中发现的 Scarf 截骨手术旋后远端骨块的现象有可能是该截骨方式具有的内在作用。因为应用 Person 相关系数检查发现，MRA 分别和术前、术后的 IMA、HVA 没有相关性和手术后 IMA、HVA的纠正角度也没有相关性。也就是说，该旋后作用与畸形的严重程度以及在水平面上畸形矫正的程度没有相关性。进一步推测 Scarf 截骨术能够产生旋后作用，是因为通常情况下水平臂截骨的方向是指向跖侧的。其初始目的是为了压低跖骨头或者避免跖骨头抬高，当进行移位的时候远端截骨块向跖侧移动，并同时产生了旋后的作用。

另外 Scarf 截骨造成远端骨块旋后的程度可能与水平臂截骨面向跖侧倾斜的角度有关。这种旋后作用也可以在 Ludloff 截骨术中观察到。有研究发现Ludloff 手术的截骨平面向跖侧倾斜 10° 后能够产生1.57° 的旋后作用[9]。也有作者介绍了一种跖骨近端旋转截骨矫正外翻畸形，手术技术的重点也包括矫正第 1 跖骨的旋转。该技术根据第 1 跖骨旋转畸形的程度，计算得出在跖骨近端进行截骨时需要向跖侧倾斜的角度。当截骨完成后，依照截骨线旋转远端跖骨即可纠正跖骨间角和跖骨旋转，从而实现多平面的矫正[10]。因此 Scarf 手术的水平臂截骨与上述两种截骨方式类似，改变水平臂截骨的方向就可能产生不同程度的旋转作用。不过由于 Scarf 截骨术由 3 条截骨线构成，空间构型更为复杂，目前尚难以在术前精确计算截骨的角度。但是笔者深入理解到 Scarf 截骨术在冠状面具有旋后跖骨头平均 7.5° 的作用，这对术前计划有着明确的指导意义。当处理具有轻度旋前畸形的外翻病例时，应用 Scarf 截骨术可以同时纠正旋转。而在旋前畸形比较大的情况下，应用 Scarf 截骨术就应当慎重或者考虑选用其它在冠状面上旋转矫形能力更强的术式。

综上所述，Scarf 截骨术主要造成跖骨远端骨块一定程度的旋后，这样一个内在的改变可能对矫正外翻第 1 跖骨的旋前有一定的作用。如果能够进一步将这种旋后作用进行定量将会有利于针对不同的患者进行准确的术前计划。