婴幼儿先天性并指畸形的显微外科治疗

王波 谢冠豪 李军 王永胜

作者单位：511400 广州市番禺区中心医院创伤骨科

先天性并指畸形十分常见，我国的流行病学调查结果显示先天性并指畸形在新生儿中的发病率在0.3%～1.5%，因该疾病不仅严重影响患儿正常手指活动，且对患儿心理也有影响，因此需要尽早手术治疗[1-2]。一般而言 6 个月至 3 岁是先天性并指畸形最佳治疗时间，此时患儿手指运动尚未形成异常回路，＞3 岁的患儿，其治疗效果明显下降。皮瓣移植技术是治疗先天性并指畸形最常见技术，治疗效果确切，但仍有部分患儿术后可能遗留瘢痕、功能障碍等问题[3]。显微外科技术是利用光学放大设备和显微外科器材进行精细化手术的一门学科，在显微镜引入以前，我院使用的主要是 3 倍伽利略式放大镜，本研究对比分析两者辅助下显微外科手术治疗先天性并指畸形的应用效果，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2009 年 3 月至 2013 年 7 月，在我院经治的患儿；( 2 ) 先天性并指畸形者[4]；( 3 ) 行手术治疗者；( 4 ) 无手术禁忌者；( 5 ) 年龄 ≤3 岁者；( 6 ) 家属签署知情同意书者。

2. 排除标准：( 1 ) 手部外伤或因外伤导致骨折者；( 2 ) 失访者；( 3 ) 手部合并其它畸形者；( 4 ) 小儿麻痹症、脑瘫等影响结果判定者；( 5 ) 术后锻炼配合较差者。

二、临床资料

本研究经我院伦理委员会批准。参与本研究的患儿家属均签署知情同意书。

本次研究共纳入 124 例。根据家属意愿，本组将患儿的手术分为放大镜组和显微镜组。放大镜组 53 例 ( 63 个指蹼 )，男 36 例，女 17 例，年龄 ( 1.02±0.52 ) 岁，复杂性并指 6 例、中环指并指23 例、环小指并指 10 例、拇食指并指 5 例、食中指并指 4 例、拇食中指并指 2 例、中环小指并指2 例、全手并指 1 例。显微镜组 71 例 ( 88 个指蹼 )，男 51 例，女 20 例，年龄 ( 1.06±0.58 ) 岁，复杂性并指 8 例、中环指并指 31 例、环小指并指 14 例、拇食指并指 6 例、食中指并指 5 例、拇食中指并指3 例、中环小指并指 2 例、全手并指 2 例。两组临床资料差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

三、手术方法

1. 放大镜组：进行静脉复合麻醉并臂丛神经阻滞麻醉或者采用器官插管麻醉方式，使用常规外科手术器材，采用 3 倍伽利略式放大镜辅助手术。

2. 显微镜组手术组：麻醉方案同放大镜组，手术辅助显微镜组以及显微镜组外科器材，选择合适大小的皮瓣并进行合理设计，制订合理的手指血管神经分布，植皮遵循尽量避免侧偏畸形原则。根据不同并指类型制订对应手术方式，手术要点如下。

单纯性两指并指：若并指根部的皮肤较为松弛，于根部掌背侧矩形皮瓣则较大，若皮肤紧致，则实施“三叶”皮瓣、“M-V”形皮瓣等设计方式。设计线设计好后，将皮下组织切开，游离皮瓣，注意保护血供，掌侧皮瓣基部和正常指蹼游离缘一致， 背侧皮瓣基部到掌指关节，将并指分开后缝合皮瓣，形成指蹼，若指蹼部皮肤较为狭窄，则将掌骨背皮瓣进行翻转覆盖，若指动脉 / 指神经较其它正常位置低，则借助显微镜，分开神经以将其分成双侧的指神经，截断一侧的指动脉，游离腕掌侧浅静脉桥接，将外露的血管神经利用掌背侧“Z”形转移皮瓣，在手指侧方进行交错缝合覆盖，其余创面用软组织进行覆盖。

复杂性并指，先了解骨质融合程度，再设计方案。先置入皮肤扩张器，再分离并指，在显微镜辅助下，分离并指时，尽可能使软组织保留，将只有 1 条指神经的从中间分成 2 条，若只有 1 条指动脉，则视情况保留给分开的并指中的一侧，用骨蜡对骨的创面进行止血操作，对部分位置倾斜的关节进行复位和固定，采用双指腹皮瓣，将外露的指骨等进行覆盖，甲廓进行重建。大于两指的并指，则分次进行手术，以避免造成手指坏死。打包固定植皮区，纱布缠绕指蹼，术后 7～10 天将植皮包打开，术后 2 周拆线，指导家属在白天锻炼患儿的患指，夜间需固定伸直。

四、观察指标

术后随访 3 年，观察并发症并进行疗效判定。疗效评定采用的 Poland 方法[5]，对术后患指外观和功能评定。

五、统计学处理

本研究中的所有数据均采用 SPSS 22.0 软件分析，本研究中结果部分均为计数指标，因此，采用χ2检验，临床资料中年龄等资料为计量资料，用±s表示，采用t检验，所有检验结果均以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组指蹼成形使用皮瓣数

纳入的两组患儿指蹼成形使用皮瓣数如表 1，其中单纯性并指患儿主要采用背侧矩形皮瓣、三角形皮瓣和“M-V”形皮瓣，复杂性并指患儿主要采用“M-V”形皮瓣。组间皮瓣个数的差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

二、疗效对比

术后所有患儿的创口均为 I 期愈合，其中放大镜组有 1 例发生植皮感染，重新进行手术，所有患者皮瓣均全部成活。术后随访 3 年，对疗效进行判定，显示两组恢复情况均较好，其中显微镜组优良率为 97.18%，明显高于放大镜组 81.13%，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。典型病例见图 1、2。

三、并发症

术后两组均出现并发症，挛缩屈曲畸形发生率，放大镜组：11.32%，显微镜组：1.41%，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；关节僵硬发生率，放大镜组：20.75%，显微镜组：1.41%，差异有统计学意义(P＜0.05 )；静脉危象发生率，放大镜组：35.85%，显微镜组：4.23%，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；局部疼痛发生率，放大镜组：28.30%，显微镜组：5.63%，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；并发症总发生率，放大镜组：43.40%，显微镜组：9.86%，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

讨 论

表1 两组指蹼成形使用皮瓣数 ( 例，% )Tab.1 Number of fl aps used for the reconstruction of the 2 groups ( n, % )

表2 两组疗效对比 ( 例，% )Tab.2 Comparison of effects between the 2 groups ( n, % )

图1 例 1，患儿，1 岁a：术前左手中指和无名指并指畸形；b：分离术后 6 个月复查，手部外形与功能良好无瘢痕；c：X 线片见指骨形态正常图2 例 2，患儿，3 岁a：术前右手食指与中指之间，中指与无名指之间，并指畸形；b：分离术后 6 个月复查，手外形与功能良好，无瘢痕；c：X 线片下可见指骨形态正常Fig.1 Case 1 a: A 1-year-old child with a deformity of the middle finger and ring finger of the left hand; b - c: Six months after operation, the hand shape and function were good,with no scars ( b ), and X-ray showed the finger-bone shape was normal ( c )Fig.2 Case 2 a: A 3-year-old child with a deformity of the the middle finger, ring finger and index finger of the right hand. b - c: Six months after operation, the hand shape and function were good, with no scars ( b ), X-ray showed the finger-bone shape was normal ( c )

并指畸形在临床十分常见，属于肢体分化障碍性疾病，该疾病病因主要与遗传因素有关，治疗上以手术治疗为主[6]。根据并指畸形严重程度可将其分为不完全性并指和完全性并指，后者治疗难度较前者大。显微镜辅助下手术治疗并指畸形与传统放大镜有较大区别，其显微器械得到飞跃式的改进，能对微细结构进行精确修复[7-8]。与放大镜手术一样，显微镜手术治疗并指畸形的关键在于正确分指形成指蹼，指蹼宽度及长度要适宜，利用显微器仔细分离皮瓣血管及神经，保证皮瓣血供正常。根据不同并指畸形特点设计皮瓣，可重点设计为矩形皮瓣、三叶草皮瓣、岛状皮瓣等，其原则是尽量避免指蹼挛缩、狭窄。完全并指畸形治疗难度最大，要避免开大指蹼损伤指神经及指动脉，可利用显微器械分离指神经，遗留创面用带毛细血管皮瓣修复，厚度不能＜2 mm，以防止术区因瘢痕挛缩引起手指完全畸形[9-10]。

表3 两组并发症对比 ( 例，% )Tab.3 Comparison of complications between the 2 groups ( n, % )

本研究对比了显微镜手术与放大镜手术治疗并指畸形的效果，结果显示两者采用的皮瓣基本一致，单纯性并指患儿主要采用背侧矩形皮瓣、三角形皮瓣和“M-V”形皮瓣，复杂则以“M-V”形皮瓣为主，提示两种手术在皮瓣设计方面无明显差异。本研究中除放大镜组有 1 例发生植皮感染后重新进行手术外，其余患者皮瓣均全部成活。术后3 年随访，显微镜组优良率为 97.18%，明显高于放大镜组的 81.13%，说明采用显微镜手术治疗并指畸形远期预后较好，此结果与 Hui 等[11]及张凯[12]研究结果一致。分析其原因本研究组认为显微镜组的高分辨率便于对毛细血管、细小神经等细小组织进行更加精确的剥离和缝合，提高了修复的精确性。在并发症上本研究组发现显微镜手术并不能完全避免并发症发生，但患者挛缩屈曲畸形发生率、关节僵硬发生率、静脉危象发生率等均显著低于放大镜组。此结果与林彬[13]研究结果一致，说明显微镜手术具有更少的手术并发症，这也体现了精准手术的理念。要注意的是显微镜组外科技术并不能取代传统手术，本研究结果提示轻度并指畸形采用传统手术亦能获得满意效果，另外显微镜手术要求较高的外科技术且费用，在基层医院开展困难。

综上所述，本研究组认为显微镜手术治疗先天性并指畸形效果确切，具有明显优势，可提高治疗效果，并且并发症低，值得临床推广应用。