穴位温灸对持续性不卧床腹膜透析脾肾阳虚证患者营养状况和腹膜透析充分性的影响

朱 敏，吕 勇，张超群

(安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

营养不良是长期维持腹膜透析患者最常见并发症，同时营养状况也是影响腹膜透析患者预后的重要因素。随着透析龄的增长，患者的营养不良发生率也相应升高[1]。随着透析龄的延长，维持腹膜透析患者的脾肾阳虚证临床表现逐渐加重[2]。穴位温灸是中医传统特色疗法，具有温阳补益通络功效。本研究结合中医经络理论，对持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)脾肾阳虚证慢性肾衰竭患者运用穴位温灸疗法干预治疗，观察对患者营养状况和腹膜透析充分性的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①年龄18～70岁；②符合慢性肾脏病的诊断及分期标准[3]，且已行CAPD治疗且稳定透析时间大于3个月的患者；③中医辨证符合脾肾阳虚证[4]；④自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①腹膜透析时间<3个月者；②同时行血液透析治疗的患者；③合并有肝硬化、恶性肿瘤、严重心血管或脑血管疾病和腹部皮肤病患者；④入选前1个月内有腹膜炎或严重感染性疾病患者。

1.3 一般资料 病例均来自2017年1月至2018年4月安徽中医药大学第一附属医院肾内科门诊随访和住院治疗的患者，共50例，按随机数字表法将其随机分为对照组与治疗组，每组25例。在治疗过程中，治疗组1例因不耐受温灸，对照组1例因发生腹膜透析相关性腹膜炎退出观察，最终两组各24例完成临床试验。治疗组男15例，女9例；年龄19～70岁，平均年龄(53.57±9.82)岁；透析时间5～35个月，平均透析时间(18.54±12.32)个月；原发病为慢性肾炎14例，糖尿病肾病5例，高血压肾病4例，其他继发性肾病1例。对照组男13例，女11例；年龄18～69岁，平均年龄(56.26±8.79)岁；透析时间6～34个月，平均透析时间(17.88±10.47)个月；原发病为慢性肾炎15例，糖尿病肾病5例，高血压肾病3例，其他继发性肾病1例。两组性别、年龄、透析时间和原发病比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.343，P=0.558；年龄：t=1.000，P=0.322；透析时间：t=0.200，P=0.842；原发病：χ2=0.177，P=0.981)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予CAPD治疗，根据患者具体腹膜透析超滤量及个体情况选择1.5%或2.5%乳酸盐腹膜透析液(华仁药业股份有限公司)，每次2 000 mL，每天换液4次。两组均予以降压，纠正贫血，调节水、电解质和酸碱代谢平衡，调节血糖和钙磷代谢平衡等常规治疗。治疗组患者应用温灸疗法(将点燃的清艾条装入温灸器温灸中脘、神阙和关元3个穴位)，每次温灸30 min，每日上午温灸1次。疗程为8周。

2.2 脾肾阳虚证量化评分和疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾功能衰竭的中医辨证和疾病疗效判定标准[4]，制定脾肾阳虚证疗效判定标准。主要症状有畏寒肢冷、倦怠乏力、食少纳呆、腰膝酸软、脘腹胀满、大便溏泄、舌淡有齿痕、脉沉弱，按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分，舌象、脉象具体描述，不计分。见表1。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少率≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少率≥70%，且<95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少率≥30%，且<70%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少率<30%。证候积分减少率=(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

表1 慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证的症状分级量化表

2.3 指标观察 ①观察治疗前后患者中医证候积分和主要症状积分变化情况。②营养指标：治疗前后检测两组患者血白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平，采用改良定量主观整体评估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)量表[5]评定患者营养状况。③腹膜透析充分性指标：测算患者腹膜透析总尿素清除指数(blood urea clear index，KT/V)和每周总肌酐清除率(total creatinine clearance，TCcr)。总Kt/V=残肾Kt/V+腹膜Kt/V；残肾Kt/V=[24 h尿尿素值(mmol/L)/血清尿素值(mmol/L)×24 h尿量(L)]/[体质量(kg)×系数]；腹膜Kt/V=[透析液尿素值(mmol/L)/血清尿素值(mmol/L)×24 h腹膜透析液排出量(L)]/[体质量(kg)×系数]；男性系数为0.6，女性系数为0.55。每周TCcr=每周残肾Ccr+每周腹膜Ccr；每周残肾Ccr(L)=[尿肌酐值(mmol/L)/血肌酐值(mmol/L)×尿量(L)×7+尿尿素值(mmol/L)/血尿素值(mmol/L)×尿量(L)×7]/2；每周腹膜Ccr(L)=[透析液肌酐值(mmol/L)/血肌酐值(mmol/L)×24 h腹膜透析液排出总量(L)×7+尿尿素值(mmol/L)/血尿素值(mmol/L)×尿量(L)×7]/2。

3 结果

3.1 两组脾肾阳虚证疗效比较 两组脾肾阳虚证疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组脾肾阳虚证疗效明显优于对照组。见表2。

表2 两组脾肾阳虚证疗效比较

3.2 两组治疗前后主要症状积分比较 与治疗前比较，治疗组治疗后畏寒肢冷、倦怠乏力、食少纳呆、腰膝酸软、脘腹胀满、大便溏泄积分均显著下降(P<0.05)；对照组治疗前后主要症状积分均无显著变化(P>0.05)。见表3。

3.3 两组治疗前后ALB、PA水平和MQSGA评分比较 与治疗前比较，治疗组治疗后ALB、PA水平显著上升(P<0.05)，MQSGA评分显著下降(P<0.05)；对照组治疗前后ALB、PA水平和MQSGA评分均无显著变化(P>0.05)。见表4。

3.4 两组治疗前后KT/V、每周TCcr比较 与治疗前比较，治疗组治疗后KT/V和每周TCcr显著增加(P<0.05)，对照组治疗前后KT/V和每周TCcr均无显著变化(P>0.05)。见表5。

表3 两组治疗前后主要症状积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

表4 两组治疗前后ALB、PA水平和MQSGA评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

表5 两组治疗前后KT/V、TCcr比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

4 讨论

CAPD是终末期肾病患者所采用的最常见的腹膜透析替代治疗方式，营养状况和透析充分性是影响患者预后的重要因素。随着CAPD患者的增加，营养不良发生率也在逐渐升高，国内报道其发生率约为43.2%[1]，严重影响患者透析效果。营养不良是导致腹膜透析患者预后恶化的独立致病因素和重要预测因子[6]。腹膜透析充分性也是直接影响患者预后的关键因素，每周Kt/V反映肾脏对小分子毒素尿素的清除效率，其与每周TCcr均是反映腹膜透析充分性的重要指标。临床研究显示，提高透析充分性可改善胃肠道症状，促进食欲和减少蛋白分解而改善腹膜透析患者的营养状态[7]。

穴位艾灸是应用艾灸产生的艾热刺激人体体表特定穴位，以激发经络气机活动来调整机体的生理功能，从而达到防病治病的一种中医传统疗法。该疗法对腹膜透析患者具有多方面综合治疗效果，临床研究显示，中药艾灸神阙穴可有效地保护低腹膜转运CAPD患者的残余肾功能[8],提高低腹膜转运CAPD患者的腹膜转运功能[9]；艾灸神阙穴还可以有效提高透析超滤量，减轻高腹膜转运CAPD患者的微炎症状态，改善营养不良[10]。腹膜透析患者由于肾脏功能衰败而失其开阖致溺毒湿浊内留，同时肾阳衰败不能温煦脏腑而致脏腑功能失司；又因腹膜透析水液长期留于腹内，肠胃等脏器浸渍于水湿之中，更伤脏腑阳气而致脾胃运化失司，易形成畏寒肢冷、倦怠乏力、食少纳呆、脘腹胀满等脾肾阳虚证候。中脘、神阙和关元穴均是腹部任脉要穴。中脘穴是胃的募穴，具有疏利中焦气机的作用，适宜于治疗脾胃功能失调。关元穴为小肠募穴，具有培元固本、补益下焦之功。神阙穴位于脐窝正中，是任脉上的阳穴。《厘正按摩要术》：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”该穴配关元穴，有温补肾阳的作用，配伍中脘有健运脾阳之功效。动物实验显示，艾灸腹部神阙穴能一定程度上降低腹膜透析液引起的腹膜组织结构损伤，增加血清血管内皮生长因子含量，降低血清一氧化氮含量，改善大鼠腹膜功能[11]。临床观察表明，脾肾阳虚是腹膜透析患者的主要本虚证型[12]；且随着透析时间延长，本虚证候逐渐由气虚证向阳虚证转化[2]。

本研究采用中脘、神阙和关元穴三穴辨证配伍，应用艾条温灸以健运脾肾之阳气，激发调节腹膜透析患者脏腑功能，结果显示温针灸能明显改善CAPD脾肾阳虚证患者临床症状和营养状况，提高患者腹膜透析充分性，但其作用机制需进一步探讨。