调脾化痰法联合西药治疗非酒精性脂肪性肝病脾虚痰阻证临床观察

王德力，许小荣，陈 露

(亳州市华佗中医院感染二科，安徽 亳州 236800)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种由于饮食不节、肥胖、遗传等原因导致肝脏组织脂肪积蓄过多而引起的肝脏疾病。随着人民经济生活水平的提高，NAFLD的发病呈年轻化趋势[1]。中医学认为此病的病因病机较为复杂，而笔者在临床上根据患者的症状、舌象、脉象辨证发现，以脾虚湿阻证患者多见。由于患者嗜食肥甘厚味，阻碍脾之运化，水谷精微不能上输于肺而散布周身，而水谷运化不济，内停于体内，变为痰湿；或随着人们生活节奏的加快，生活精神压力较大，忧思过度，亦可伤脾，脾失运化，痰湿内生。本院感染二科在临床上采用调脾化痰法治疗NAFLD，效果颇验。现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照2010年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[2]。①无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周男性小于140 g(女性小于70 g)。②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准或肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释，和(或)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(alanine transferase，ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transferase，AST)、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)持续增高半年以上。减肥和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。

1.1.2 中医辨证分型标准 参照2011年《非酒精性脂肪性肝病的中西医诊疗共识意见》[3]制定。痰湿内阻证主症：①体态肥胖；②右胁不适或胀闷；③周身困重；④大便黏滞不爽。次症：①脘腹胀满；②倦怠无力；③食欲不振；④头晕恶心。舌脉象：舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑。证型确定：具备主症2项和次症1项或2项，参考舌脉象。

1.2 纳入标准 ①符合NAFLD的中西医诊断标准；②接受中西医药物治疗者；③18岁≤年龄≤50岁。

1.3 排除标准 ①肿瘤、严重的心肾等脏器功能异常患者；②合并有病毒性肝炎、遗传-代谢性肝病、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝、药物性肝损伤等疾病者；③服用阿托伐他汀或对调脾化痰汤不耐受者。

1.4 一般资料 以2016年9月至2017年9月亳州市华佗中医院感染二科门诊和病房收治的NAFLD脾虚痰阻证患者为研究对象，共收集80例，将其按随机数字表法分为西药组和联合组，每组40例。在研究过程中，西药组有1例未按规定方法服药退出，1例患者因非诊疗原因中途退出，联合组中有2例患者因非诊疗原因中途退出，最终每组各有38例进入最终统计。西药组男24例，女14例；年龄23～45岁，平均年龄(33.63±6.10)岁；病程1～13年，平均病程(4.97±2.84)年。联合组男25例，女13例；年龄23～46岁，平均年龄(31.74±5.14)岁，病程0.6～10年，平均病程(4.54±2.73)年。两组患者在年龄、性别、病程方面比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.057，P=0.811；年龄：t=1.453，P=0.151；病程：Z=-0.364，P=0.716)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均需采用一般治疗方法，如消除诱因、低盐低脂饮食、适量运动、规律作息、控制体质量等。西药组在一般治疗的基础上给予口服阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业有限公司生产，国药准字H161020，每片10 mg)，10 mg，每晚1次。联合组在西药组治疗方法的基础上加用调脾化痰汤(山药25 g，党参、炒白术、香附、茯苓、炒白芍各15 g，法半夏、苍术、藿香、枳实、柴胡各10 g，陈皮6 g，甘草5 g)口服，每日1剂，水煎，取药汁300 mL，早晚饭后1 h服用。两组均连续治疗2个月(即2个疗程)。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 证候疗效判定标准 参考文献[4-5]制定中医证候疗效判定标准。观察患者的症状、体征，主症包括右胁不适或胀闷、形体肥胖、周身困重、便溏不爽，次症包括脘腹胀满、乏力倦怠、口中黏腻、食少纳呆、头晕恶心、舌质、舌苔、脉象。按照“无”“轻度”“中度”“重度”对症状进行分级，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。见表1。

表1 症状积分标准

无效：临床症状、体征无改善，甚或加重，证候总积分减少率<35%。有效：临床症状、体征均有好转，证候总积分减少率≥35%；显效：临床症状、体征明显改善，证候总积分减少率≥65%；临床控制：临床体征、症状完全消失或基本消失，证候总积分减少率≥90%。证候积分减少率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%]。

2.2.2 血脂和肝功能检测 治疗前后分别于早晨抽取患者空腹静脉血，用于检测血脂[总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、三酰甘油(triglycerin，TG)]和肝功能[丙氨酸氨基转移酶(alanine transferase，ALT)、天冬氨酸转移酶(aspartate transferase，AST)]。

2.2.3 不良反应 可能的不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、肝功能损害、过敏反应等。出现不良反应时应立即停止治疗，给予对症处理，并分析出现不良反应的原因及与本研究中药的相关性。

3 结果

3.1 两组患者中医证候疗效比较 两组患者中医证候疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为联合组患者中医证候疗效明显优于西药组。见表2。

3.2 两组患者治疗前后血脂和肝功能比较 治疗前两组患者TC、LDL-C、TG、ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者TC、LDL-C、TG、ALT、AST水平均显著下降(P<0.05)；两组患者治疗前后TC、LDL-C、TG、ALT、AST差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果提示，调脾化痰方具有降低TC、LDL-C、TG、ALT、AST水平的作用，见表3。

表2 两组患者中医证候疗效比较

表3 两组患者治疗前后血脂和肝功能比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与西药组比较，#P<0.05

3.3 两组不良反应观察 治疗期间，联合组中有1例患者出现便秘情况，经饮食调理后改善。西药组中有1例患者中出现轻微皮疹及恶心，予氯雷他定片10 mg口服，4 h后症状消失，无其他不良反应发生。

4 讨论

NAFLD是一种常见的肝脏代谢应激性肝损伤，其病理特征主要为脂质蓄积和肝细胞脂肪变[6]。流行病学调查发现，NAFLD男性多于女性，可能与男性的饮食习惯、饮食节制有关。女性在围绝经期以前受到雌激素的保护，不易患NAFLD，而围绝经期以后，随着雌激素水平的下降，NAFLD患病率也随之上升。NAFLD不仅损害肝脏功能，还可能损害其他脏器。有调查发现，患有NAFLD的患者，患心脑血管疾病及糖耐量异常的风险也明显升高[7]。NAFLD作为一种可逆性疾病，早期治疗极其关键，且轻度NAFLD患者治疗方法简单，治疗费用较少，有些患者仅需饮食控制及增加体育锻炼就可明显改善NAFLD症状，因此应早期发现、早期治疗NAFLD。生活方式的改变是NAFLD治疗的基础，主要有改变饮食结构、体育锻炼及体质量控制。西医常选用阿托伐他汀类降脂药及保肝药治疗NAFLD。

NAFLD可归属于中医学“肝痞”“胁痛”“肝壅”“积聚”等范畴[8]。关于此病症状最早的记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气。”多数中医学者认为，其病因多为饮食不节、嗜食肥甘厚腻、情绪因素或先天禀赋不足，导致肝失疏泄、脾失运化、痰湿内生，发而为病。又有医家认为此病与瘀血关系密切，乃痰瘀积聚日久而发[9-12]。笔者认为此病的发生发展与脾脏的关系密切，根据五行相克规律，木克土，即肝克脾，肝气的异常易影响脾脏功能，而脾的功能异常又会影响到肝，治疗肝脏疾病，当从脾脏入手，充实脾胃功能。脾为后天之本，主运化，可运化水谷，并将其上输于肺，营养周身。若平素饮食不节或思虑过度，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，则水谷精微无以运化而积聚于肝，引发此病。肝失疏泄，患者出现胁痛、胁胀症状，脾失健运则患者食欲不振、腹胀便溏。故此病的病位在肝，与脾脏关系密切，其病机主要为脾虚失运、痰湿内阻。治疗当从调脾与化痰两方面入手，治以调理肝脾、化痰祛湿。

调脾化痰汤由四君子汤加苍术二陈汤加减而成。党参为君，甘温益气，健脾养胃；白术为臣，健脾燥湿，茯苓甘淡渗湿，又可健脾，渗湿不伤正，苍术燥湿化痰；配以陈皮、法半夏以增强燥湿化痰之力；藿香有醒脾祛湿之功，配合枳实导滞，调节脾胃气机升降；柴胡引肝经，香附理肝气，有助于肝脏的气机调畅顺达，以疏木培土；甘草调和诸药。在临床治疗中，如患者出现口干舌燥等伤阴症状时，可加少量乌梅以滋养阴液，以防燥湿太过。如患者有舌红、苔黄腻、胁肋自觉发热、口苦口黏等肝胆热象者，可加牡丹皮、栀子、茵陈、虎杖以清肝胆之热；体形较胖者，可加山楂、荷叶。

现代研究发现，四君子汤可上调NAFLD患者肝细胞中B细胞淋巴因子2和增殖细胞核抗原的表达，有促进肝细胞增殖并抑制其凋亡的作用[13]。二陈汤中陈皮、半夏药对可降低脂肪肝小鼠模型肝组织中CYP2E1基因表达，对NAFLD患者的肝细胞脂肪变也有一定的改善作用[14-15]。

本研究结果表明，在一般基础治疗及西医治疗的基础上加用调脾化痰汤可改善脾虚痰阻证NAFLD患者的临床症状，降低各项血脂(TC、LDL-C和TG)水平，改善肝脏转氨酶(ALT、AST)的异常，效果优于单纯采用西医疗法。