对公立医院成本管理的思考

徐 利

（江苏省淮安市第一人民医院，江苏 淮安 223000）

近年来，随着分级诊疗、药品取消加成、按病种付费、调整医疗服务价格、医生多点执业，以及公立医院收入增幅不能超过10%等医改政策的深入实施，使得今后医院收入增长的空间越来越小，也越来越困难。而与此同时，成本项目并不会减少，甚至刚性支出会增加。在这种背景下，关注医院的运营是每个院长必须考虑的问题，一把手和管理层必须改变观念，带领医院发展方式由规模扩张型转向质量效益型，管理模式由粗放经验型转向科学精细型，关注重点由收入增长变为成本管控。因此，本文探讨如何做好公立医院成本管理。

一、做好成本核算工作

第一，健全、核准各项原始记录。在成本核算工作开展之前，需要理清大量的基础数据。例如，核清家底，弄准资产数据，包括资产数量、原值、已计提的金额、使用年限等；核清工作量数据，包括门诊人次、出院人次、处方量、手术量、大型设备检查量等。财务部门作为成本核算的主导和牵头部门，要负责做好这些基础记录的表单设计、要素确定，并且要依照科学又简便易行的原则指导做好数据记录、传递、审核和保存工作。

第二，做好各项财产物资的计量、收发、领退和盘点工作。财务部门要参与这些业务办理的规则制定，保证业务提供的数据与业务的发生一致。还要定期盘点物资、设备，确保账实相符，验证过程数据。

第三，围绕责任人确定成本核算的口径。成本核算的实质是将成本落实到责任人身上，不同级别的责任人，需要对不同的成本负责。要围绕成本管理的目标、责任人的管理范围，来确定哪些数据应该归集计入成本。

二、信息化保障

成本核算工作烦琐而专业，核算类别多、单元多、项目多，分摊步骤多、成本报表多、不同项目分摊方法不同，靠传统的手工操作不仅效率低下，数据偏差大，而且时效性差，数据颗粒度大、数据的因果关系也不容易梳理。通过建设覆盖医院全部运营活动的HRP信息系统，实现人、财、物各种存量信息和运行信息的及时记录、有效整合和定向分享，可有效避免数据迁移、手工计算、多次录入带来的数据错误和工作低效。

三、实施全面预算管理

实施全面预算管理控制成本的原理在于：一是在战略层面评价计划和行动方案的科学性，从源头上避免不必要经济行为的发生从而避免不必要的成本；二是事先为需要采取的方案和计划进行核算，按事算账，建立办事花钱的标准和规范；三是在执行层面按照预算来花钱，按账办事，避免超支滥支不合理成本费用的发生。

四、大型项目事前可行性论证

对于大型设备的采买、基本建设项目的实施，在决策之前要进行充分的论证。既要论证业务层面的可行性，也要论证经济层面的可行性；既要论证采买环节的经济性，也要从全生命周期的角度来论证。例如，大型设备的购置论证，既要考虑采买这个环节，也要考虑后续的耗材试剂使用是否垄断、后续的维修保养是否单一来源等等。基本建设项目既要考虑当期投入的经济性，也要从整个建筑服务期来论证建材的质量和成本；既要考虑设备、项目的准备周期，也要考虑相关人员的技能准备要同步到位，后勤保障同步到位。

五、绘制价值流程图

医院作为服务型组织，流程的设计和执行情况既关系到患者的就医体验，也直接影响到医院的成本水平。要从患者的视角绘制价值流程图，流程图包括接受服务的步骤、提供服务的岗位、每个岗位产出的成果、每个步骤消耗的时间等等内容。价值流程图的绘制至少包括三次：第一次是根据我们的想象绘制，也就是我们以为流程是怎么样的；第二次是到现场跟踪后绘制真实的流程图；第三次是绘制理想的流程图，也就是流程再造，要根据理想的流程图来重新做岗位调整和工作安排。流程再造的实质是削减无效的环节，改进、共享低效的环节，加强部门之间、岗位之间的协同，从而提高工作效率，降低运行成本。

六、加强内部审计监督

内部审计部门要转变理念，既要开展合规性审计，更要关注医院成本形成的关键流程、关键环节、关键部门、关键业务，开展效益性审计。对于业务开展的效率、管理活动的效果，也就是成本形成的过程从第三方角度客观评价，找到更优的手段和更好的方法，然后督促整改，不断改进成本管理水平。

七、加快技术创新

技术创新是提高生产力最有效的手段，也是降低成本最有效的手段。在临床医技部门要鼓励开展那些适用性强、效果明显的新业务、新技术，在开展初期可以给予一定的扶持和帮助，等规模效益实现之后，成本就会大幅度下降。另外，应用信息化手段，通过信息的共享和跨部门的整合，可以提高医院的管理效率，进而降低医院的成本水平。例如，温州大学附院的互联网医院建设，既方便了病人，也节约了大量的收费人员，从而每年减少几百万的人力成本支出。成熟的、科学的、可复制、可推广的信息模块还可以为医院带来额外的收益，使信息项目由成本中心变为利润中心。

八、要有激励约束机制

要建立有效的成本管理机制，使大家关注成本，引导大家科学成本管控理念的形成，成本管理习惯的养成。一方面，可以结合医院实际情况，就各个成本项目制定管理规定，制定成本定额，事前约束，并将制度、规定和定额用信息化手段固化、融入到业务流程中去，使业务环节不合理的行为不能发生、事中管控。另一方面，将成本执行情况和相关责任人的利益挂钩，成本执行得好，给予奖励，执行得不好则给予惩罚，成本问题比较突出的部门还可以采取成本一票否决制。对于不同的团队，可以采取不同的激励约束方法。可以是经济利益挂钩，也可以是精神层面的挂钩。例如，可以定期公布大型设备运行成本和效益情况，可以把此结果应用于下次采买的评价分值中，提高大家采买环节的成本意识。

就目前公立医院成本管理的现状看，成本管理有三个境界：第一个境界是“挤牙膏”型，“节省”导向，实质是执行层面把事情作对，提高执行效率；第二个境界是“剪刀”型，削减、优化导向，实质是做正确的事，提高体系效率和决策效率；第三个境界是“点燃”型，建立有效的机制，实现“人尽其才、物尽其用”，实质是凝聚全员形成医院发展的核心力量。可能有人说，这是收入管理的范畴，不是成本管理的范畴。事实上，所有的成本投入都是为了产出，包括收入的产出，收入与成本是同一事项的两个面，是一体的，只要提高了收入产出比，也就实现了成本管理的目标。

目前，大部分医院成本管理还处在第一个境界，部分管理者已经有了第二个境界的认识，而第三个境界，大部分人还没有形成共识。